潛伏期硬膜外阻滯分娩鎮痛用藥對產程及母嬰的影響

鄧愛琴

江西省婦幼保健院麻醉科，南昌 330006

對大多數婦女來說，分娩疼痛是她們一生中經歷的最劇烈的疼痛[1]，然而這種痛苦往往因被人們視為正常的過程而被忽略。隨著人們生活水平的提高，分娩鎮痛近年來備受大家的關注，由于椎管內阻滯分娩鎮痛具有效果確切、可行走性等特點，所以目前國內外普遍使用硬膜外阻滯或腰-硬聯合阻滯的自控技術來實現分娩鎮痛，傳統觀點認為分娩鎮痛影響子宮收縮，由于這種說法，許多教科書和絕大多數醫療機構將分娩鎮痛的時機選擇在活躍期[2]，但潛伏期的產痛也很明顯，尤其是潛伏期延長的產婦認為這種疼痛難以忍受，因此，潛伏期分娩鎮痛很有必要且已成為近年來研究的熱點，本研究旨在探討潛伏期硬膜外阻滯分娩鎮痛用藥對產程及母嬰的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇健康足月單胎的初產婦150例，ASA I～Ⅱ級，無麻醉及產科經陰道分娩禁忌證，自愿要求硬膜外阻滯分娩鎮痛并簽署知情同意書。年齡17～35歲，平均24.5歲，體重61～84 kg，平均 72 kg，孕周 37+1～41+2周，平均 38.9 周。 將所有產婦隨機分為A、B、C 3組。3組產婦在年齡、體重、孕周等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 鎮痛方法

所有產婦進入產房后先行硬膜外阻滯分娩鎮痛，連續監測產婦的生命體征，取左側臥位，由同一經驗豐富的麻醉醫師經L2～3間隙行硬膜外穿刺并向頭端置管3 cm。在此基礎上，A組在宮口擴張＜3 cm時實施硬膜外穿刺后經硬膜外注射1%利多卡因（上海河豐制藥，批號130613）5 ml+1 μg/ml的舒芬太尼（宜昌人福藥業，批號 1130703）5 ml；B組在宮口擴張＜3 cm時實施硬膜外穿刺后注射1%利多卡因5 ml+自控硬膜外鎮痛泵（PCEA泵）液（張家港龍醫醫療器械有限公司，批號20130125）5 ml；C組在宮口擴張＜3 cm時實施經硬膜外穿刺后注射1%利多卡因5 ml+5 ml生理鹽水（江西科倫藥業，批號A131007L）。5 min后接PCEA泵，鎮痛泵溶液采用0.15%羅哌卡因（山西普德藥業，批號20130401）+0.5 μg/ml舒芬太尼 100 ml。 持續量 6 ml/h，自控鎮痛量8 ml，鎖定時間45 min。宮口全開時停止硬膜外給藥，會陰側切時開啟鎮痛泵。產婦出產房時拔出硬膜外導管。

1.3 臨床觀察指標

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件對相關數據進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組產婦產程進展情況的比較

A組的第一產程明顯短于B、C組（P＜0.05），但各組的第二、三產程差異無統計學意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 各組產婦產程進展情況的比較（min，±s）

表1 各組產婦產程進展情況的比較（min，±s）

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2.2 各組鎮痛期間VAS評分的比較

C組鎮痛后15、30、60 min時間點的VAS評分明顯高于 A、B 組（P＜0.05），但 A、B 組各時間點的 VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05），各組鎮痛前即刻及宮口全開時的VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 各組產婦不同時間點VAS評分的比較（分，±s）

表2 各組產婦不同時間點VAS評分的比較（分，±s）

與 A、B 組比較，*P＜0.05；與 B 組比較，#P＞0.05；與 B、C 組比較，▲P＞0.05

組別鎮痛前即刻鎮痛后15min鎮痛后30 min鎮痛后60 min宮口全開A組B組C組7±1.9▲6.5±1.6 6.0±1.7 3.1±0.5#2.5±0.2 4.3±0.8*2.0±0.9#1.5±0.4 3.2±1.1*2.0±0.5#2.1±0.3 3.3±1.0*4.3±1.3▲4.5±1.7 5.0±1.4

2.3 各組產婦分娩方式的比較

B 組剖宮產率明顯高于 A、C 組（P＜0.05），但 A、C 組差異無統計學意義（P＞0.05）；各組器械助產率差異無統計學意義（P＞0.05）（表 3）。

表3 各組產婦分娩方式的比較[n（%）]

2.4 各組母嬰情況的比較

各組產后出血量和新生兒Apgar評分差異均無統計學意義（表 4）。

表4 各組孕婦產后出血及新生兒Apgar評分情況（±s）

表4 各組孕婦產后出血及新生兒Apgar評分情況（±s）

組別 n 產后出血量（ml） 新生兒Apgar評分（分）出生后1 min 出生后5 min A組B組C組50 50 50 P值245±49 255±50 240±65＞0.05 9.3±0.5 9.1±0.8 9.5±0.4＞0.05 9.9±0.1 9.9±0.1 9.8±0.2＞0.05

3 討論

在醫學疼痛指數中，產痛僅次于燒灼傷痛而位居第二，其對產婦的影響主要在以下幾方面：①產痛可致產婦情緒緊張、焦慮、進食減少、宮縮乏力致產程延長；②產痛可致產婦過度通氣、耗氧量增加，引起胎兒低氧血癥和酸中毒；③產痛可致產婦兒茶酚胺釋放增加、抑制子宮收縮、產程延長、子宮動脈收縮性胎兒窘迫等[4]。因此，產痛亟待消除或減輕。

硬膜外阻滯被認為是分娩鎮痛最有效的方法，傳統的觀點認為應在宮口擴張＞3 cm才開始實施椎管內阻滯分娩鎮痛，因過早實施分娩鎮痛會使潛伏期延長甚至停滯，或增加剖宮產率。近年來有關潛伏期分娩鎮痛是否可行已進行了大量的研究，多數回顧性研究表明較早地開始分娩鎮痛可能會抑制必要的疼痛反射而減弱子宮收縮、減慢宮口擴張速度，從而影響產程，可能會增加剖宮產率[5]。王莉等[6]的研究表明潛伏期實施分娩鎮痛安全可行還可縮短產程；Liberman等[7-8]認為潛伏期實施分娩鎮痛增加剖宮產率；李京霞等[9]研究顯示潛伏期硬膜外分娩鎮痛增加了器械助產率。出現這么多不同的結論可能與分娩鎮痛用藥劑量及種類有關。本研究中A組的鎮痛效果與B組相似，但強于C組，可能是因為C組硬膜外注射完1%利多卡因實驗量后沒有及時追加負荷量，而B組追加5 ml PCEA泵液作為負荷量，使鎮痛效果得到保證，但剖宮產率又增加了，可能的原因是潛伏期的宮縮強度大部分較弱，運用過多的局麻藥對子宮收縮有抑制作用，致使宮縮乏力；各組器械助產率差異無統計學意義可能跟器械助產的風險比剖宮產大，家屬及醫生更愿意接受剖宮產有關；A組的第一產程明顯短于B、C組，可能的原因是：①由于有效的鎮痛消除了產婦精神因素對產力、產程的影響，減輕了因疼痛引起的應激反應，使宮縮規律，實施宮頸擴張鎮痛后使子宮頸、陰道壁及盆底肌肉放松、使產程進展更順；②由于負荷量局麻藥用量少不影響子宮收縮。

綜上所述，潛伏期硬膜外阻滯分娩鎮痛采用硬膜外腔注射完1%利多卡因實驗量后增加5μg舒芬太尼既保證了鎮痛效果，縮短了產程，又不增加剖宮產率，對母嬰無影響，值得臨床借鑒。

[1]Kuczkowski KM，Chandra S.Maternal satisfaction with single-dose spinal analgesia for labor pain in Indonesia：a landmark study[J].J Anesth，2008，22（1）：55-58.

[2]徐銘軍.產科麻醉與鎮痛新進展[J].中國繼續醫學教育，2010，（4）：80-89.

[3]賈蘭芹.羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外分娩鎮痛的臨床觀察[J].中國社區醫師·醫學專業，2012，14（13）：148-149.

[4]徐銘軍.陰道分娩鎮痛相關熱點問題[J].中國實用婦科與產科雜志，2012，28（2）：110-115.

[5]Alexander JM，Lucas MJ，Ramin SM，et al.The course of labor with and with out epidural analgesia[J].Am J Obstet Gynecol，1998，178（3）：516-520.

[6]王莉，李艷華，張培俊，等.不同時機硬膜外分娩鎮痛對產程及母嬰的影響[J].臨床麻醉學雜志，2011，27（7）：664-666.

[7]Liberman E，Lang JM，Coben A，et al.Association of epidural analgesia with cesarean deliversy in nulliparas[J].Obstet Gynecol，1996，88（6）：993-1000.

[8]耿志宇，吳新民，李萍，等.潛伏期硬膜外分娩鎮痛對產程和分娩方式的影響[J].中華醫學雜志，2009，89（1）：33-36.

[9]李京霞，劉東，湯芹芹，等.不同時機實施分娩鎮痛對產程及分娩方式的影響[J].西南國防醫藥，2011，21（12）：1300-1303.