重慶藥品交易所模式對我院藥品采購的影響及建議

邢 蓉（重慶市西郊醫院藥劑科，重慶 400050）

2010年3 月，我國首家藥品交易所在重慶成立。作為政府主導與市場機制相結合的第三方醫藥全流程電子交易公共服務平臺，重慶藥品交易所運用集中招標、競價議價、拍賣以及股市里的自動撮合手段，充分發揮市場機制的作用，以實現藥品價格的良性回歸，形成全球首創的藥品流通模式。重慶藥品交易所上線交易以來，對我院產生兩大影響：一是藥品采購價格明顯降低，二是對藥庫庫存管理提出了更高的要求。本文就如何利用重慶藥品交易所模式降低我院藥品采購價格進行了闡述，就如何提升藥庫管理水平以適應重慶藥品交易所模式進行了探索，并就實踐中發現的重慶藥品交易所模式需要改進的地方提出了相應的建議。

1 藥品交易所介紹

重慶藥品交易所作為政府主導的第三方平臺，主要從事藥品、醫療器械、醫用耗材等相關醫用產品的招標采購交易服務。藥品交易所通過建立信息、交易、交收、結算四大服務系統實行電子掛牌交易。

藥品交易所采取參考全國20多個省市的藥品和醫療器械招標采購價格，對入市交易藥品和醫療器械制定“入市價”，并規定藥品生產企業的“掛牌價”不能高于“入市價”，防止醫院高價采購和藥品生產企業產品價格虛高掛牌。而交易雙方在“掛牌價”的基礎上還可進行議價，最終形成“成交價”。交易全過程通過網絡進行，流程分為“會員管理、交易管理、交收管理、結算管理、評價管理”5個環節[1]。購銷主體為醫療機構與生產企業，從藥品議價到簽訂電子采購合同再到出貨，均在醫療機構與生產企業之間進行；醫藥流通企業的作用是配送藥品；而付款則由醫療機構60天內支付到重慶市藥品交易所，藥品交易所作為第三方托管機構，核對所有交易程序后予以相應支付。對采購的全過程，政府部門通過網絡能進行透明、有效地監管；對采購后藥品價格的執行情況，公眾可通過藥品交易所首頁“藥品動態行情”中及時公布的價格予以監督。

2 藥品交易所對我院藥品采購價格的影響

2.1 藥品交易所本身的降價功能

據《重慶晚報》報道，自2011年4月正式上線交易以來，截止2012年6月，重慶市藥品交易所累計交易量已突破100億元，與2010年實際采購價相比，各醫療機構通過藥品交易所采購藥價平均降幅超過28%，一些常用藥的降幅甚至高達80%，直接節約經費超20億元。與之前14個月未通過藥品交易所采購的藥價相比，我院2011年4月至2012年6月的藥品采購價格平均降幅達29.56%，單品種最高降幅達76.33%，累計節約經費約119.6萬元。由此可見，通過藥品交易所采購藥品能切實降低藥品價格，醫院要想控制藥品采購價格，通過藥品交易所進行采購就是一個很好的辦法。所以目前我院藥品全部通過藥品交易所采購。

2.2 藥品交易所的“議價”功能

藥品交易所設置了交易雙方的“議價”功能，讓藥品交易的兩個主體（醫院和藥品生產企業）之間在“掛牌價”的基礎上還可以進行再次議價。以前通過傳統的醫藥采購模式，醫院也可以對購進藥品進行議價，但此議價非彼議價。以前模式的議價是在醫院與藥品供應商之間進行，藥品出廠后“多級代理、層層加價”，最終端供應商的利潤有限，議價成效微乎其微。藥品交易所模式下的藥品議價是在醫院和藥品生產企業之間進行，藥品生產企業提供的價格未經“多級代理、層層加價”，具有很大的議價空間。我院在實際采購中，根據藥品類別、生產企業類別等設定10%～30%的議價區間，取得了一定的成效，切實降低了一部分藥品的采購價格。

2.3 藥品交易所的“最低成交價”功能

藥品在藥品交易所成交后，其“最低成交價”將顯示在藥品交易所采購平臺上，這個價格對所有購銷主體公開。藥品生產企業如果以某一低價與某家醫院成交了一批藥品，那么該藥品就可以與所有醫院以此低價成交，否則就違反了藥品交易所的規則而受到處罰。在藥品交易所的運作探索中，筆者發現，“最低成交價”功能需要大型醫院促進。我院作為重慶市一家中型醫院，跟每個藥品生產企業都以10%～30%的標準進行了議價，雖然取得了一些成效，但很多企業由于我院采購量少不接受我院的價格；可是后來卻發現某些藥品的“最低成交價”比我院出具的價格還低，經過調研得知是大型醫院議價后的成交價。“最低成交價”功能促成藥品再次降價，成為藥品降價的“定價器”，大型醫院利用好這個“定價器”，可以讓中小醫院都能享受到這個“定價器”帶來的益處。

3 藥品交易所對我院藥庫庫存管理的影響

醫院藥庫的工作就是保障醫院藥品供應，同時又不積壓太多藥品，以避免占用太多資金，影響醫院的現金流動。通常都采用憑經驗估計未來一段時期內的需求數量來制訂采購計劃。隨著醫院業務的成倍擴大，藥品的種類也逐漸繁多，這種模式不但操作煩瑣，而且容易受人為因素和其他隨機因素干擾，與實際需求差異較大，很容易造成藥品積壓、失效或者斷貨。這種比較原始的方法已經越來越不適應醫院發展的需要。再者，以往醫院可以拖欠供應商的貨款達3～6個月，甚至更長，但藥品交易所模式下，規則要求醫院必須在采購藥品后的60天內付款，這給醫院的藥品采購工作和資金流動都帶來了壓力。為了建立一套較準確的藥品采購計劃預測系統以適應藥品交易所的規則，筆者運用移動平均法的原理，建立了藥品采購模型計算公式，應用于我院中聯醫院信息系統（HIS）中，自動生成我院藥品采購計劃[2]。

3.1 采購模型的建立

所謂移動平均法，是以一組觀察序列的平均值為下一期的預測值，它要求不斷根據新得到的統計數據，計算出新的平均值作為預測值[3]。

以某藥品為例，其n天的平均消耗量Mt和每天的消耗量Xt之間關系用以下公式表示：

其中，n表示藥品的采購周期天數；Mt表示該藥品n天的移動平均消耗量；Xt、Xt-1表示該藥品第n、n－1天的銷售數量。

該藥未來n天的預測消耗量為A，A＝Mt+Mt-1+Mt-2+……

該藥的理論采購數量B與現有實際庫存C以及藥品的供應類別K之間的關系為：B＝K×A－C。

其中，K為供應類別參數，根據影響藥品采購數量的主要因素將我院藥品分成以下幾類供應類別：（1）基礎供應藥品：這類藥品為臨床必備藥品，K值設為2～4，相當于2～4個采購周期；（2）普通供應的藥品：這類藥品采購設置K值為1～1.5；（3）臨時供應藥品：這類藥品臨床需求量不大，K值視當段時間使用情況而定。

3.2 采購計劃的生成

通過與我院中聯HIS軟件開發商聯系，將上面模型應用于我院系統中，針對不同類的藥品設置合理的供應參數K和采購周期n，通過HIS軟件自動生成采購計劃，藥庫管理員根據系統自動產生采購量擬定我院藥品采購計劃。我院運用此模型采購藥品1年多時間，該模型計算得到的預測用量能較快地跟蹤實際使用量，自動調整藥品庫存，動態預測藥品采購數量；模型預測采購量能夠很好地跟蹤藥品使用量，預測采購量隨庫存量的增大而減少，隨庫存量的減少而增大。同時通過不斷合理調節采購計劃，庫存金額逐漸趨向減少，常規藥品庫存量按1個月（4個周期）采購量備貨。對于部分緊缺臨床又常規使用的基礎藥品，采購量適當增加，有些臨床必備但使用頻率不高的藥品，藥庫必須長期保持一定的庫存量，如亞胺培南/西司他丁鈉、人血白蛋白、亞甲藍及搶救藥品等。

3.3 模型實施的效果評價

根據建立的采購模型，提取我院建立采購模型前后藥品采購、發出及庫存金額進行實證對比分析：我院未建立采購模型時，人為根據經驗估算、擬定采購計劃，采購計劃量波動幅度大，遠遠偏離藥品發出金額，采購計劃隨意性大，庫存金額和藥品使用量相隨性差。而利用此采購模型自動生成采購計劃購買藥品，藥品采購預測用量能夠較快跟蹤藥品實際使用量；以此模型作為藥品采購的決策支持，改變了以往憑經驗采購主觀性、隨意性較大的采購模式；引入科學合理的數學模型作為理論支撐，減少及避免了藥品的積壓和斷貨，提高了工作效率和工作質量；使藥品采購管理數字化，加快了數字化藥庫的建設進程，顯著提高了藥庫庫存管理水平。需要特別指出的是，對于絕大多數藥品，該采購模型均可預測較為準確的采購數量，自動調整庫存。而藥品作為特殊的商品，受到各種因素的影響，包括趨勢因素、集結因素、周期因素、突發疾病等，所以筆者將影響該類藥品的特殊因素考慮進去，人為地動態調整采購數量，合理保障臨床用藥需求。該模型有助于實現醫院藥品采購計劃的科學、合理生成，保障臨床絕大部分用藥需求，同時節省人為擬定采購計劃的時間，緩解了醫院資金流動壓力。移動平均法可以動態預測藥品采購數量的結論與張國榮等[4]研究結果相符。我院運用移動平均法預測藥品采購量的研究成果也已發表在了中華醫學會系列雜志《中國基層醫藥》上[5]。

4 對藥品交易所的一些建議

1年以來，藥品交易所的價格發現和定價功能、反腐敗功能、資源優化配置功能、結算功能以及推動重慶成為西部乃至全國的醫藥流通基地的5種功能得到了進一步顯現。但是，在實際的操作中，筆者也發現藥品交易所模式需要改進的地方，在此提出一些建議。

4.1 制定入市價時征集醫院原最低采購價

從藥品交易所采購藥品以來，我院遇到很多起原采購價低而入市價高的案例，跟藥品生產企業議價想按照原低價采購，而大多數生產企業都不同意，導致只能有兩個選擇：要么按照較高的藥品交易所掛牌價報藥品交易所備案后采購，要么放棄采購該生產企業藥品。無論選擇哪一條，都會引起長期使用該藥品患者的不滿。既然生產企業之前同意以低價銷售，那么就說明此價格下，生產企業有足夠的利潤空間；然而他們卻為了不在“最低成交價”規則下被整體降價，不再供應以前的低價。所以，建議藥品交易所在制定入市價時征集醫院原最低采購價，以最低采購價為入市價。

4.2 運用藥物經濟學成本-效益分析法科學合理地制定入市價[6]

按規定，醫療機構藥品集中招標采購應當堅持“質量優先、價格合理”的原則。但是由于貫徹“質量優先”的原則時面臨質量評定的技術難題，全國又無統一的操作標準和指導意見，而藥品價格卻是一個可操作性強的指標，所以在很多省市的招投標環節，本應該綜合考慮的藥品價格、生產質量、售后服務等因素，卻在很大程度上被異化為低價入圍。由于藥品交易所的入市價是在全國20多個省市中標價基礎上制定的，在不合理價格基礎上制定的入市價，自然有一定的不合理性。建議制定入市價時能運用藥物經濟學成本-效益分析法形成一套獨具藥品交易所特色的價格形成體系，不僅能制定出性價比較高的藥品合理價格，還能引導生產企業不斷加強藥品質量并創新研發，而不是一味地為迎合低價中標的規則降低成本而影響藥品質量，從而有利于醫藥產業的可持續發展。

4.3 系統自動篩選出成交品種中成交量最大的廠家和品規

國務院日前發布《關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》，通知中闡明“改革藥品價格形成機制，選取臨床使用量較大的藥品”、“到2015年，力爭全國百強制藥企業和藥品批發企業銷售額分別占行業總額的50%和85%以上”。說明整個中國的醫藥產業改革方向向集約化發展。而藥品交易所的交易平臺，就是一個很好地為醫院提供遴選進院藥品的良好平臺。建議藥品交易所平臺自動篩選出成交品種中成交量最大的廠家和品規并定期公布，在搜索同一個通用名藥品時優先顯示成交量最大的生產企業和品規。臨床使用量較大的藥品是經過各級醫療機構臨床多年檢驗，具有臨床效果確切、性價比最優、副作用最小等優點；成交量排名靠前的生產企業一般都是醫藥百強生產企業，這些企業執行《藥品生產質量管理規范》（GMP）標準嚴格，藥品生產質量過硬。醫院遴選此類藥品和生產企業，在一定程度上還能避免醫療事故和醫療糾紛的出現。

4.4 增加系統通知或短信通知功能

議價時，很多生產企業很長時間都不及時響應，嚴重影響醫院采購藥品。建議增加系統通知或短信通知功能，讓生產企業及時和醫院進行議價。下訂單后，遇到一些配送企業不及時響應，也影響到醫院的采購和臨床用藥。建議增加系統通知和短信通知功能，讓配送企業及時響應并配貨。

4.5 增設急救藥品的綠色采購通道[7]

重慶市藥品交易所是重慶市政府批準成立的副廳（局）級事業單位，必須承載一定的社會責任。對部分急救藥品，因醫院用量極少，備貨也極少。在遇到急救患者需要使用該類藥品時，采購人員可立即撥打藥品交易所綠色采購通道的電話進行采購，該電話號碼應在重慶市藥品交易所首頁上予以公告，保證電話24小時有人接聽和24小時有專車送貨。通過綠色采購通道購買的藥品，只需在補收發票后進行發票確認就可以網上支付。

4.6 健全相關法律法規，形成問責機制

藥品交易所電子掛牌交易本質上是電子商務中的B2B（Business to Business）交易模式。目前我國的醫藥電子商務法律框架才初步形成，而藥品交易所由于運行時間短，相關的暫行規定還不完備。應制訂、完善電子掛牌交易過程的各個環節的法律法規，對出現在交易環節中的有效性、安全性和相關方權益保護等方面的問題作出更詳細、更明確的規定[5]。同時，建立完善藥品市場信用法律法規，杜絕商業欺詐和不良動機的投機行為，加大對藥品生產流通中的惡意違規的懲處力度，對情節嚴重者應責令退出藥品交易所，并追究行政責任。如有些掛牌藥品，多次采購都無法到貨，經過與生產企業的溝通，答復卻說未生產，對這種行為，藥品交易所應該出臺相關問責機制予以處罰。

5 結語

我院經過1年多的實際運作證明，重慶藥品交易所模式能切實降低醫院藥品采購價格，而移動平均法能為藥品采購提供科學合理的決策支持，在藥品交易所模式下，不僅實現了醫院藥品采購計劃的科學、合理生成，保障了臨床絕大部分用藥需求，同時節省人為擬定采購計劃的時間，保證了醫院業務的合理運轉。

[1]常剛，劉志遠.對重慶藥品交易所基本藥物交易制度的思考[J].中國藥房，2012，23（20）：1842.

[2]邢蓉.運用移動平均法提升藥庫管理水平的探索[J].中國基層醫藥，2012，19（2）：300.

[3]孫振球，徐勇勇.醫學統計學[M].北京：人民衛生出版社，2002：251.

[4]張國榮，武新安，郭小冬.淺談移動平均法在藥品采購計劃生成中的應用[J].中國藥房，2009，20（28）：2204.

[5]邢蓉.運用移動平均法提升藥庫管理水平的探索[J].中國基層醫藥，2012，19（2）：89.

[6]孫雪，蒲川.對重慶市藥品交易所招標采購模式的評價與思考[J].中國藥房，2011，22（44）：4149.

[7]鐘天書.重慶市藥品交易所藥品網上采購系統存在的問題及建議[J].中國藥房，2011，22（37）：3472.