腎盞憩室合并結(jié)石的診斷及治療

陳香寶，劉賢奎

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，沈陽(yáng) 110001）

腎盞憩室是一種較罕見(jiàn)的泌尿系疾病，常伴發(fā)結(jié)石，多數(shù)患者伴有腰痛及感染。我院于2009年6月至2012年3月共收治腎盞憩室合并結(jié)石患者11例，本文回顧分析了11例患者的臨床資料，探討了腎盞憩室合并結(jié)石的診斷與治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組11例患者，其中男7例，女4例，年齡28～54歲，平均42歲。憩室位于左側(cè)7例，右側(cè)4例，均為單側(cè)，并位于腎臟中上組盞。8例單發(fā)結(jié)石，3例多發(fā)結(jié)石。所有患者住院后均行靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）和泌尿系超聲檢查，3例加行腎臟CT掃描輔助檢查。

1.2 治療方式

11例患者均行外科手術(shù)治療。其中10例行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，取出結(jié)石后以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張頸口或用鈥激光切開(kāi)狹窄的頸口。1例因位置過(guò)高，結(jié)石較多（100余枚），故行開(kāi)放手術(shù)（圖1），術(shù)中先切開(kāi)憩室壁，取出結(jié)石，然后擴(kuò)張頸口，留置雙J管及造瘺管，再關(guān)閉憩室。

圖1 1例腎盞憩室合并結(jié)石患者行開(kāi)放手術(shù)前后的影像學(xué)檢查結(jié)果

2 結(jié)果

本組11例患者中8例直接IVP明確診斷，3例結(jié)合腎臟CT掃描后明確診斷。術(shù)后11例患者住院時(shí)間為6～13 d，平均8 d。隨診8～45個(gè)月，未見(jiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，患者腰痛癥狀消失。

3 討論

腎盞憩室是腎實(shí)質(zhì)內(nèi)被覆與腎盂、腎盞相似的移行上皮的囊腔［1］，沒(méi)有收縮和分泌功能，可經(jīng)狹窄的通道與腎盂或腎盞相通，尿液可由此反流入憩室內(nèi)。該病首先由Rayer于1841年描述。由于憩室與腎盂、腎盞之間的通道狹窄，致使尿液引流不暢，故易并發(fā)感染及憩室內(nèi)結(jié)石形成，可出現(xiàn)腰痛、血尿、發(fā)熱及尿頻、尿急、尿痛等癥狀。但也有文獻(xiàn)報(bào)道腎盞憩室易并發(fā)結(jié)石的原因與局部尿液代謝異常因素有關(guān)［2］。腎盞憩室與集合系統(tǒng)間的通道閉合時(shí)可引起急性感染和腎膿腫，感染可導(dǎo)致黃色肉芽腫性腎盂腎炎［3］。

3.1 腎盞憩室的診斷

診斷此病必備條件為：（1）憩室囊壁上皮為移行上皮；（2）腔內(nèi)含尿液；（3）囊腔和腎盞之間有一細(xì)管相通。靜脈尿路造影顯示憩室與腎盞之間的通道是診斷該病的可靠依據(jù)，但常常由于通道較短或憩室與腎盞距離較近而使得中間細(xì)管顯示率不高。可加攝斜位片及側(cè)位片，盡可能提高中間管道顯示率。由于腎盞憩室中間管道較細(xì)，故不延遲攝片時(shí)囊腫內(nèi)通常無(wú)造影劑充盈，可能誤診為腎囊腫。仔細(xì)觀察后發(fā)現(xiàn)其顯影順序依次為相鄰小盞、中間細(xì)管、憩室，之后憩室內(nèi)的造影劑密度再逐漸增高［4］。并且有學(xué)者認(rèn)為這一具體特征為診斷腎盞憩室最可靠的依據(jù)。囊腔顯影不佳或不顯影時(shí)，需行逆行造影以明確診斷。近年內(nèi)由于增強(qiáng)CT掃描的發(fā)展，該病診斷的準(zhǔn)確率大大提高。

3.2 腎盞憩室合并結(jié)石的治療

對(duì)于腎盞憩室的治療，一般依據(jù)臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥來(lái)處理。單純性憩室、無(wú)明顯臨床癥狀或體征者，以休養(yǎng)及預(yù)防泌尿系感染等保守治療為主，定期復(fù)查即可。合并結(jié)石較小并且IVU檢查發(fā)現(xiàn)囊腔有收縮現(xiàn)象者，也以保守治療為主，可加服一些排石湯。對(duì)于合并結(jié)石、反復(fù)泌尿系感染、腰痛、肉眼血尿等癥狀或憩室較大（＞4 cm時(shí)）壓迫腎實(shí)質(zhì)影響腎功能者，建議手術(shù)治療。主要治療方法包括體外震波碎石、開(kāi)放手術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、腹腔鏡手術(shù)4種，其中開(kāi)放手術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)較為常用和有效。

在國(guó)內(nèi)開(kāi)放手術(shù)仍是治療腎盞憩室合并結(jié)石或反復(fù)泌尿系感染的主要方法。一般術(shù)中首先確認(rèn)憩室頂并將其切除（因合并結(jié)石時(shí)憩室表面形成瘢痕或萎縮）；無(wú)法辨認(rèn)者可通過(guò)雙合診或細(xì)針穿刺法找到結(jié)石。憩室腔可用腎周脂肪或大網(wǎng)膜填塞固定。如果腎盞憩室較大，頂部腎實(shí)質(zhì)菲薄，且位于腎上或下級(jí)，可行腎部分切除術(shù)；若憩室合并腫瘤，行腎切除術(shù)。我們的方法是于憩室腔留置造瘺管，這樣較為安全，以防術(shù)后漏尿。

隨著經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的開(kāi)展與成熟，該術(shù)式已逐漸成為治療腎盞憩室的主流方法。該術(shù)式宜選擇位于腎中下極并發(fā)結(jié)石的較大腎盞憩室。憩室位于腎盞后組盞，相對(duì)手術(shù)穿刺較容易；相反憩室位于腎盞前組盞，手術(shù)難度明顯增加，出血較多。合理建立經(jīng)皮腎穿刺通道是確定手術(shù)成功的關(guān)鍵。通道建立后先找到憩室開(kāi)口，以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張頸口或用鈥激光切開(kāi)狹窄的頸口，以免碎石后視野不清而處理憩室開(kāi)口困難。

總之，腎盞憩室是個(gè)罕見(jiàn)病，術(shù)前明確診斷非常重要，避免出現(xiàn)誤診、漏診及誤治，不同位置的憩室需要選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行處理。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎后組盞憩室較安全和容易，而腹腔鏡治療腎前組盞或腎下極且突出腎表面的腎盞憩室較適宜。開(kāi)放手術(shù)由于其創(chuàng)傷大，且隨著微創(chuàng)手術(shù)的迅速開(kāi)展，開(kāi)放手術(shù)治療趨于淘汰。術(shù)中處理憩室頸通道及囊壁是關(guān)鍵，術(shù)中若難以確定憩室開(kāi)口時(shí)，可通過(guò)術(shù)前留置的5F輸尿管導(dǎo)管注入美蘭來(lái)確定，此方法還可以確定手術(shù)后憩室開(kāi)口有無(wú)封閉。如上述方法仍無(wú)法找到頸口時(shí)，可以直接通過(guò)腎盞憩室穿刺進(jìn)入腎盂，并用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至16F。術(shù)后并留置輸尿管支架管及引流管，以減輕腎盂壓力，減少術(shù)后漏尿的概率。據(jù)報(bào)道腎盞憩室也可能并發(fā)腫瘤，故術(shù)中對(duì)可疑地方應(yīng)該進(jìn)行快速病理檢查。

［1］Monga M，Smith R，F(xiàn)erral H，et al.Percutaneous ablation of caliceal diverticulum；long term followup［J］.J Urol，2000，163（1）：28-32.

［2］劉泰榮，鄒曉峰，楊羅艷.腎盞憩室結(jié)石18例臨床分析［J］.中華外科雜志，2008，46（11）：861-862.

［3］周晟，靳金龍.腎盞憩室并憩室內(nèi)結(jié)石一例［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2009，25（6）：926.

［4］高欣，趙殿輝，陳九如.腎盞憩室的X線診斷［J］.臨床薈萃，2005，20（4）：223-225.