宮頸微偏腺癌16例臨床、影像與病理分析

吳建磊，孫寒雪，常爽，接智慧，王敏

（中國醫科大學附屬盛京醫院1.婦產科；2.病理科，沈陽 110004）

宮頸微偏腺癌（minimal deviation adenocarcinoma of cervix，MDA）是一種罕見的宮頸腺癌，由于其臨床表現缺乏特異性，病理組織學改變輕微，常易漏診及誤診，使大多數患者錯過最佳治療時機，預后不佳。因此，本研究收集了我院自2006年1月至2012年6月間16例MDA患者的臨床病理資料，現結合文獻總結分析如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2012年6月我院共收治16例MDA患者，發病年齡37～64歲，平均45.1歲。主訴：白帶增多明顯，呈稀黏液狀12例，其中伴不規則陰道流血5例，病程1個月～5年；接觸性陰道流血3例，下腹疼痛1例。婦科檢查：宮頸顯著增大11例，直徑4～8 cm，其中5例宮頸表面光滑，6例伴宮頸表面輕至中度糜爛，3例伴乳頭狀或息肉狀增生，1例宮頸呈潰瘍狀改變；4例有接觸性出血，宮旁組織增厚5例，其中盆側壁累及1例。血清腫瘤標記物：2例癌胚抗原（CEA）升高（12.7 ng/mL，8.2 ng/mL）；4例癌抗原（CA125）升高（45.6 U/mL，231.4 U/mL，85.7 U/mL，136.4 U/mL）；1 例甲胎蛋白（AFP）升高（196 μg/L）；鱗狀細胞癌抗原（SCC）均在正常范圍內（0.4～1.1 ng/mL）。宮頸細胞學檢查：僅有7例行液基薄層細胞學檢查（TCT），其中4例輕度炎癥，2例見未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞，1例見非典型細胞，不除外腺細胞來源。依據國際婦產科聯盟（FIGO，2000年）宮頸癌臨床分期標準，16例患者臨床分期：ⅠB 期 18.8%（3/16），ⅡA 期 25%（4/16），ⅡB期56.3%（9/16）。所有宮頸活檢標本及手術切除標本均經HE染色，光鏡觀察；免疫組化采用SP法，分別有9例應用CEA，7例應用p53，6例應用Ki-67、CAl25及ER染色。16例患者術前均行盆腔超聲檢查，10例術前行盆腔增強CT檢查，7例術前行盆腔增強MRI檢查，5例同時行CT和MRI檢查。

1.2 治療及隨訪

11例行廣泛性全子宮切除術及淋巴結切除術，其中1例手術后加局部放療1個周期后化療（FIP方案），其余10例手術后行化療（PVB方案5例，TC方案3例，TP方案2例）；2例行宮頸錐切術后加化療（TC方案）；2例門診陰道鏡活檢確診后行新輔助化療（TC方案）；另1例拒絕治療自行出院。隨訪2.5～32個月，中位隨訪時間15個月，隨訪截止至2012年6月30日。

2 結果

2.1 病理診斷

13例術前行l～2次活檢，確診7例，首次活檢確診5例，首診確診率 38.5%（5/13），活檢陽性率 53.8%（7/13）；另 9例術后病理檢查確診為MDA。術后病理檢查結果：16例病變部位可見深層浸潤的大量黏液腺體，腺體浸潤深部血管及神經組織，達100%（16/16），其中7例浸潤宮頸間質全層，占43.8%（7/16）；盆腔淋巴結轉移者6例，占37.5%（6/16）；其他：2例宮旁組織轉移，l例右側卵巢轉移。免疫組化：本組病例CEA染色陽性率為55.6%（5/9），p53染色陽性率為28.6%（2/7），Ki-67染色陽性率為 33.3%（2/6），CA125及 ER 均為陰性。見圖1。

圖1 宮頸MDAHE及免疫組化染色圖片

2.2 影像學檢查

6例患者術前超聲檢查提示宮頸肥大，2例提示宮頸肥大伴血流豐富，8例提示宮頸囊性改變。8例患者術前行盆腔增強CT檢查，提示為宮頸管增大，其中5例呈多囊蜂窩樣改變，伴低密度區，增強后可見強化；4例提示宮頸癌可能性大。7例患者術前行盆腔增強MRI檢查均見子宮頸增大，其中6例見子宮頸間質多發、不規則的囊性病灶，T1WI低信號，T2WI高信號，靜脈注射釓（Gd）后囊腫明顯強化。

2.3 治療及隨訪

7例患者獲隨訪2.5～32個月。2例健在，其中1例于我院行根治術后加用局部放療1周期，后行FIP方案化療5周期，后改用FP方案化療3周期，于2012年5月復查出現肺轉移病灶，現應用斑蝥酸鈉+DP方案化療中。4例分別因局部復發和其他疾病死亡。另9例患者術后未至我院隨診，遂失訪。

3 討論

MDA組織學形態溫和，貌似良性，極易誤診。MDA的命名現已擴展應用于具有相應形態特征的子宮內膜樣、透明細胞和中腎腺癌［1］。MDA發病率低，所見文獻多為個案報道，尚缺乏大樣本的流行病學研究結果，國外報道其發病率約占宮頸腺癌的1%～3%［2］，國內報道的發病率從1%～7.6%不等［3，4］。本研究中，MDA 占同期收治宮頸腺癌的 1.37%（16/1 168），與國內外文獻報道類似。

3.1 臨床表現

本組MDA患者平均年齡為45.1歲，與文獻報道接近［5］。MDA最常見的臨床癥狀為大量黏液性白帶，不規則陰道流血，部分患者間歇性下腹痛及性交后出血。婦科檢查宮頸呈不同程度的糜爛、增生，或宮頸部腫瘤，部分形態可正常，后期宮頸可桶狀或橡皮球狀，光滑，表面呈環形或結節狀，質硬。另外，MDA有時還伴有Peutz-Jeghers綜合征［6］。由于這些臨床表現缺乏特異性，常造成漏診及誤診，因此，我們認為在臨床工作中如遇到這樣的病例須注意MDA的可能，采取適當的檢查手段，以避免延誤診斷及治療時機。

3.2 診斷

MDA的診斷以宮頸活檢或術后病理診斷為準，其組織學特點：（1）腺體類似卵圓形，核質比正常，核染色質不粗，細胞核有異型性，核分裂少見；（2）腺體扭曲，或并有尖角狀、雞爪樣或樹枝樣突出；（3）腺上皮細胞呈高柱狀，細胞質內含黏液，異型性不明顯；（4）腫瘤性腺體分布不均勻，但一般無背靠背現象。另外，免疫組織化學在MDA的診斷中有重要的作用：CEA、Ki-67、p53、PCNA 在 MDA 中均呈陽性或強陽性反應，而正常宮頸腺體或良性增生的腺上皮中均呈陰性或微弱反應［7］，本組16例MDA的確診由我院2位病理專家閱片確定，均符合上述組織學特點，同時16例MDA免疫組化染色均出現至少1項以上的指標陽性。

3.3 治療及預后

由于MDA病例數量較少，目前無循證醫學的研究，治療方式的選擇尚無統一標準。關于MDA的預后，文獻報道差異很大。Gilks等［8］報道26例MDA患者中，2年的無瘤生存率僅為50%，國內李華等［9］報道15例MDA患者的5年生存率達85.7%。本組獲隨訪的7例MDA患者5年生存率為28.6%，遠低于文獻報道，我們認為與獲隨訪的患者例數較少、分期較晚，且有2例患者術后未接受規范療程的化療有關。

MDA病例少見，臨床表現不典型，早期診斷困難。臨床醫生對MDA的臨床表現應該提高警惕，檢查中應結合超聲及增強MRI，如術前影像學檢查發現病灶呈多囊性改變并有明顯強化，應高度懷疑MDA的可能。總之，如何提高MDA的診治水平、改善預后仍值得廣大臨床醫生進一步探討研究。

［1］張建民，黃受方.女性生殖道病理學［M］.北京：人民軍醫出版社，2009：243-246.

［2］Li G，Jiang W，Gui S，et al.Minimal deviation adenocarcinoma of the uterine cervix［J］.Int J Gynecol and Obstet，2010，110（2）：89-92.

［3］常沽，張莘，周暉，等.5例宮頸微偏腺癌的臨床分析［J］.癌癥，2008，27（12）：1310-13l4.

［4］徐珍，彭芝蘭，楊開選，等.宮頸微偏腺癌16例臨床與病理分析［J］.實用婦產科雜志，2011，27（7）：519-521.

［5］王袢晨，羊正炎.宮頸微偏腺癌201例分析［J］.現代實用醫學，2012，24（3）：321-322.

［6］伊喜苓，林蓓，朱連成，等.269例子宮頸微偏腺癌的meta分析［J］.中國醫科大學學報，2009，38（5）：369-372.

［7］魏萍，盛修貴，鄒衛青.宮頸微偏腺癌14例臨床病理分析［J］.腫瘤學雜志，2009，15（3）：200-201.

［8］Gilks CB，Young RH，Aguirre P，et a1.Adenoma malignum（minimal deviation adenocarcinoma）of the uterine cervix：a clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 26 case［J］.Am J Clin Pato，1989，13（9）：717-729.

［9］李華，郭紅燕，韓勁松，等.宮頸微小偏離性腺癌的診治分析［J］.中華腫瘤雜志，2008，30（10）：772-774.