耳后翻轉皮瓣修補耳廓正面皮膚缺損

楊寧，惠蓮，楊會軍，姜學鈞

（中國醫科大學附屬第一醫院耳鼻咽喉科，沈陽 110001）

耳廓腫瘤多發生于耳廓正面，常常為發生于皮膚的良性腫瘤，通過手術可以徹底切除。但是切除后殘留的缺損多數無法直接縫合，對外觀影響較大，所以術后修補，特別是大面積缺損的修復一直以來是個難題。自2009年以來我們嘗試耳后翻轉皮瓣一期修補耳廓正面皮膚缺損，取得良好效果。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2009年2月至2012年4月間接受耳廓正面腫物切除同時行耳后翻轉皮瓣修補耳廓正面缺損手術的35例患者，其中男16例，女19例，年齡21～76歲，中位年齡53歲。病理確診色素痣10例，乳頭狀瘤3例，脂溢性角化病14例，血管瘤3例，角化棘皮瘤3例，基底細胞癌2例。

1.2 手術方法

1.2.1 腫物切除：手術均采用1%利多卡因局部浸潤麻醉，先沿腫物周邊0.2 cm切開皮膚，深度至軟骨膜，再沿軟骨膜游離直至完全切除腫物。對于孤立的惡性腫瘤，于腫物外側0.5 cm切開，連同軟骨一同切除。切除腫物后遺留的缺損范圍由1.3 cm×1.5 cm至4.0 cm×4.5 cm不等。

1.2.2 皮瓣制備：測量缺損面積，在相對應的耳后溝處設計以耳后溝為轉軸的梭形切口，其寬度應與缺損區相適應。局部浸潤麻醉，沿設計切口切開耳后皮膚，蒂部位于耳后溝，分別由梭形切口的后緣、前緣向耳后溝方向銳性分離皮下組織。耳后溝處垂直向的蒂部應保留足夠寬度，在不影響翻轉的前提下盡量寬厚些。觀察耳廓正面缺損區與耳廓后面皮瓣的位置，在兩者之間最直接的位置切開耳廓軟骨，并切除部分軟骨，洞穿耳廓，目的是減少皮瓣蒂部的周圍容積，其大小應使翻轉皮瓣的蒂部剛好通過。將皮瓣順勢向前翻轉，皮瓣靠近耳廓邊緣側在前，與外耳道口側對應；皮瓣靠近耳后發際的一側與耳廓正面缺損區的外側對應。修整翻轉至前面的皮瓣大小，使之與缺損區的大小相適應，對位縫合。最后將耳后溝處的梭形切口直接縫合，不置引流。紗布適當加壓覆蓋，2 d后換藥，換藥時觀察皮瓣血運情況。

1.3 術中、術后注意事項

如果供皮區皮膚有色素痣、炎癥等異常時，則不要選取異常的皮膚作為供皮區，可以向耳后溝對應區域的上或下方選取正常皮膚。這與正常情況下的翻轉方式稍有不同，需要有一定的牽拉，對皮瓣的血運會造成不利影響，但多無大礙。此外，洞穿耳廓時隧道的大小要合適，首先不能太小，以免皮瓣蒂部受到擠壓。不僅是切透耳廓，而是要形成一定長度和寬度的隧道，形成一合適的空間留給耳后翻轉皮瓣的蒂部。狹小的通道，尤其是耳廓軟骨的擠壓會嚴重影響皮瓣的血運，對成活造成不利影響；其次，不要留有寬大的縫隙出現死腔，造成積液甚至感染。如果覺得較為寬松，在縫合時要加幾針皮下縫合消滅死腔。包扎時的壓力要適當，即要有足夠的壓力促進靜脈回流，防止積血積液；又不能太緊，以免影響動脈供血。換藥時要仔細觀察，及時處理。

2 結果

本組患者術后7 d拆線，均獲Ⅰ期愈合，無1例發生皮瓣壞死、感染。圖1為1例脂溢性角化病患者，病變部位占據耳廓中部，術后的缺損范圍還要超過病變范圍，取耳后溝處皮瓣翻轉至耳廓正面，在術后第4天時就可看到良好的愈合狀態。隨訪6個月～2年，未見復發。早期有2例因為經驗不足，術后依照耳科手術的習慣常規加壓包扎。其中1例耳后溝對應處有色素痣，只好選擇其上方的皮膚制成皮瓣，翻轉縫合時遠端有較大的張力。術后第2天換藥時發現皮瓣呈暗紅色，腫脹，尤以遠端明顯。皮瓣區針刺感稍遲鈍，由針眼流出的新鮮血可判斷其動脈血運良好，而是靜脈回流受阻的緣故。遂解除壓迫，改為紗布覆蓋，皮瓣顏色逐漸恢復正常，均獲痊愈，7 d正常拆線出院。

圖1 行耳后翻轉皮瓣一期修補耳廓正面皮膚缺損的1例脂溢性角化病患者

3 討論

耳廓聳立于頭顱兩側，其正面的皮膚與軟骨緊密相貼，不可活動，這種解剖特點造成了耳廓正面的皮膚腫瘤切除后，常常無法直接拉攏對位縫合。在這些患者中，常常需要通過皮瓣修補耳廓正面的皮膚缺損。耳甲腔內的腫物，因為距離耳屏比較近，可以取耳屏前方的帶蒂皮瓣修補，就近取材，操作方便。因為是帶蒂皮瓣，血運好，成活率高，可以常規拆線，達到Ⅰ期愈合。但在術前需認真分析兩點：一是缺損面積太大，耳屏前供皮區無法獲得足夠大的皮瓣；二是缺損區與耳屏相距甚遠，位于耳甲艇、三角窩等區域時，或者是因為耳輪腳支起的軟骨妨礙了皮瓣的平整延伸，耳屏前方帶蒂皮瓣的修補是非常困難的，甚或是無法完成的。以往對于這種情況常會選擇隱蔽部位切取裂層或者全厚游離皮片進行修補，但是游離皮片的血運較帶蒂皮瓣要差，尤其是大面積游離皮片更加難于成活。術后還需打紗包加壓包扎2周左右，拆線晚且中間不利觀察成活情況。同時供皮區如果太遠，皮片顏色及厚度差別會比較明顯，皮片常發硬，影響美觀及功能。

理想的皮瓣應該是一種不僅可以提供足夠修補面積，而且還具有良好血運的帶蒂皮瓣，Masson首先提出了耳后翻轉島狀皮瓣來解決這一問題，完美地克服了上述兩種皮瓣的各自不足［1］。首先從耳廓的解剖特點看，與耳廓正面皮膚相比，耳廓背面及耳后溝區域皮膚松弛，皮膚與皮下組織的結合較松，活動度較大，易于牽拉縫合，可以獲得更大面積的皮瓣。除了耳廓畸形的情況外，每個人的耳廓雖然大小有些差異，但對正常人來說，耳后溝區域可以輕松獲得直徑2.5 cm的皮瓣，Krespi指出耳后翻轉皮瓣甚至可以提供6 cm×6 cm的修補能力［2］。圖1所示為1例脂溢性角化病的患者，切除后耳廓正面上半部的皮膚缺損面積達4.0 cm×4.5 cm，通過耳后翻轉皮瓣，成功修復。其次，耳后溝處的供皮區在自然狀態下極為隱蔽，經對位縫合后，再形成耳后溝皮紋，不易覺察，與耳屏前皮瓣相比更易于為患者接受。同時供皮區與缺損區十分接近，皮膚色澤相似，利于美觀。

耳廓后面的血液供應來自于耳后動脈及顳淺動脈，耳后翻轉皮瓣內主要含有耳后動脈耳支［2］，其基底部皮下組織提供了豐富的血管網，可以支撐大面積的皮瓣成活，抗感染能力強。我們在術中并未解剖知名血管，只是保留適當大小的蒂部，均獲成功，這與新進的窄蒂觀念相同［3］。在本組病例中雖無1例感染及壞死發生，但有幾點還應注意。一是因為缺損面積多比較大，手術時間相對較長，而且軟骨外露并被切開，這些都容易造成感染的發生，所以嚴格的無菌操作至關重要。二是術后換藥要注意觀察血運情況，尤其是第1次換藥，要及時發現積血積液的情況，這在沒有加壓包扎時理論上更易發生，所以術后雖然不給以加壓包扎，但是還是要有一定的壓力。如果發現積血積液應及時排除，以免發生感染及壞死。

在頭面部缺損的修復問題上，除了皮瓣的成活率之外，對皮色匹配、供體區的隱蔽性、皮瓣質地等方面的要求更高［4］。耳后翻轉皮瓣正具備了這些特點，尤其對大面積的缺損更有優勢。但在臨床實踐中耳后翻轉皮瓣卻沒有得到廣泛應用，主要是擔心會造成耳廓向后移位變形的問題。因此我們在設計皮瓣時，尤其是大面積的皮瓣時，盡量少用耳廓側的皮膚，多取乳突側的皮膚，就可以有效減少耳廓向后移位的發生。在我們這些病例中即使稍微后移，一般可在2～3個月左右恢復。耳后翻轉皮瓣還有一點不足，就是需要一定的經驗，早期可能因為實踐不足手術時間比較長。近年來隨著技術的普及及經驗的積累，Dessy認為耳后翻轉皮瓣的操作時間明顯低于植皮的手術時間［5］，已經完全克服了先前的不足。因此，耳后翻轉皮瓣是治療耳廓正面缺損，尤其是大面積缺損的理想選擇。

［1］Masson JK.A simple island flap for reconstruction of concha-helix defects［J］.Br J Plast Surg，1972，25（4）：399-403.

［2］Krespi YP，Ries WR，Shugar JMA，et al.Auricular reconstruction with postauricular myocutaneous flap ［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1983，91（2）：193-196.

［3］余道江，趙天蘭，徐又佳，等.耳后窄蒂皮下蒂皮瓣修復耳廓內軟組織缺損［J］.中國修復重建外科雜志，2012，26（6）：721-723.

［4］孔珺，李哲，秦興軍，等.隨意皮瓣修復眶周軟組織缺損的體會［J］.中國醫科大學學報，2010，39（2）：144-149.

［5］Dessy LA，Figus A，Fioramonti P，et al.Reconstruction of anterior auricular conchal defect after malignancy excision：revolving-door flap versus full-thickness skin graft［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63（5）：746-752.