肺硬化性血管瘤的臨床病理特征及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周 睿

（鐘祥市人民醫(yī)院病理科，湖北 鐘祥431900）

肺硬化性血管瘤（sclerosing hemangioma，SH）是組織來(lái)源未定的少見(jiàn)肺腫瘤，主要成份是間質(zhì)內(nèi)的多角形細(xì)胞和襯覆在乳頭、腔隙內(nèi)表面的立方細(xì)胞，二者的形態(tài)有著明顯的不同，對(duì)于該腫瘤的臨床病理學(xué)、遺傳特點(diǎn)和診斷與治療目前有多種觀點(diǎn)存在。現(xiàn)將我院2例病例的臨床病理和免疫組化特征結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)研究進(jìn)行分析報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

病例1：患者男，29歲。因咳嗽、咯血1月余入院。無(wú)胸痛、胸悶、呼吸困難。腹部彩超及心電圖無(wú)異常；支纖鏡：雙支氣管未見(jiàn)異常，刷片未找到癌細(xì)胞，抗酸染色陰性；X線：右上肺感染，請(qǐng)治療后復(fù)查；CT：右上肺異常密度影，性質(zhì)待定。

病例2：患者男，47歲。因胸痛、胸悶不適20余天入院；無(wú)呼吸困難、無(wú)咯血及咳痰；X線：右肺占位病變。

1.2 方法

標(biāo)本來(lái)自我院外科手術(shù)病例，切除手術(shù)樣本常規(guī)取材、組織制片及光鏡觀察，應(yīng)用免疫組化Eli Vision二步法檢測(cè)：TTF－1、Vi mentin、、ER、PR、Cg A、Syn、NSE、CEA、EMA、CD31、CD34、AE1／AE3、Bcl－2、p53、Ⅷ、E－Cadherin及Ki－67。試劑盒均為福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司產(chǎn)品。肺硬化性血管瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照結(jié)合 WHO（2004）肺腫瘤分類，由兩位有經(jīng)驗(yàn)校的病理學(xué)醫(yī)師讀片確診。

2 結(jié) 果

2.1 大體觀

病例1：右上葉肺10c m×8.5c m×3c m，靠近肺邊緣處可見(jiàn)直徑3c m腫塊，界不清，切面中間灰白周邊灰暗，質(zhì)較軟。

病例2：右中上肺21c m×13c m×4c m，腫瘤位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)灰白界清直徑2c m（圖1）。

2.2 鏡檢

鏡下病變形態(tài)多樣，一種腫瘤細(xì)胞呈圓形或多角形（圖2），細(xì)胞境界不清，大小一致，融合成實(shí)性片塊狀，胞質(zhì)豐富，大部分淡染，小部分呈嗜酸性，核圓形或卵圓形，核分裂象少見(jiàn)，分布區(qū)域位于乳頭軸心或血管瘤內(nèi)皮之下；立方細(xì)胞（圖3）核小而一致，胞質(zhì)嗜酸，分布在在實(shí)變區(qū)間隙、血管瘤樣區(qū)腔隙內(nèi)、乳頭表面 .組織結(jié)構(gòu)，例1為出血型、乳頭型混合，例2為乳頭型、硬化型和實(shí)體型混合。

圖1 肺實(shí)質(zhì)內(nèi)孤立性腫瘤

圖2 腫瘤實(shí)質(zhì)細(xì)胞區(qū)密集的多角細(xì)胞

2.3 免疫表型

多角形細(xì)胞和立方細(xì)胞共同表達(dá)TTF－1（圖4），EMA、CK僅在立方細(xì)胞中表達(dá)，NSE、Syn僅有個(gè)別細(xì)胞散在表達(dá)；兩種細(xì)胞均不表達(dá)CD34、FⅧ因子。

圖3 腫瘤組織呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，表面被覆立方細(xì)胞

圖4 立方細(xì)胞TTF－1呈陽(yáng)性表達(dá)

例1：TTF－1、Vi mentin、CR、Bcl－2、p53、AE1／AE3、EMA（＋）；PCNA、Syn少許（＋）CEA、CD31、CD34、、Ⅷ、ER、Cg A及Ki－67（－）。

例2：TTF－1、Vi mentin、Bcl－2、p53、AE1／AE3、EMA（＋）；PCNA、NSE、Syn少許（＋）CEA、CD31、CD34、Ⅷ、Cg A及Ki－67（－）。

2.4 病理診斷

肺硬化性血管瘤。

3 討 論

肺硬化性血管瘤少見(jiàn)，由于本病缺乏特異的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，臨床上術(shù)前極易誤診。提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)對(duì)于鑒別肺部腫瘤具有相當(dāng)重要的意義。

3.1 臨床特征分析

SH多見(jiàn)于中老年患者，主要是＞40歲的女性，任何肺葉及肺段都可發(fā)生。在我院報(bào)道的2例均為男性，由于病例局限，體現(xiàn)不出性別差異，部位位于右上肺和文獻(xiàn)較符合。本病缺乏特異臨床表現(xiàn)，如果腫瘤不累及支氣管和血管，大多沒(méi)有癥狀；本次報(bào)道的第1例癥狀為咳嗽、咯血月余，第2例為胸痛、胸悶不適20余天，術(shù)后結(jié)合大體取材分析，第1例腫瘤位于肺葉邊緣累及細(xì)支氣管及血管，第2例腫瘤位于肺葉靠近主支氣管，屬于肺葉中心，術(shù)前癥狀和腫瘤部位有關(guān)。X線缺乏特異性，纖支鏡檢查可以作為排除肺癌的一種方法；CT引導(dǎo)下穿刺和經(jīng)皮肺穿活檢理論上可以提高陽(yáng)性率，但實(shí)際工作中受樣本大小和特異性的局限，效果并不理想。術(shù)前對(duì)本病都是考慮性診斷，術(shù)中快速冰凍檢查有利于術(shù)式的選擇及手術(shù)切除范圍。

3.2 組織病理學(xué)分析

SH大體是一個(gè)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)界限清楚的實(shí)性腫塊，有包膜，出血區(qū)呈暗紅色。鏡檢腫瘤呈實(shí)體或乳頭狀、硬化性結(jié)構(gòu)、血管瘤樣改變，細(xì)胞為小圓多角形和立方形；Iyoda等［1］報(bào)道SH大多數(shù)表現(xiàn)為乳頭、硬化、實(shí)體和血管瘤樣的兩種以上的混合型。本組2例均為混合型。關(guān)于SH的組織起源尚不明確，有血管來(lái)源［2］、間皮來(lái)源［3］和神經(jīng)內(nèi)分泌來(lái)源，現(xiàn)在大多數(shù)認(rèn)為其起源為原始未分化的呼吸道上皮。

本組2例表面立方細(xì)胞均表達(dá)CK、EMA、Vi mentin，立方細(xì)胞的細(xì)胞角蛋白和上皮膜的表達(dá)，提示其向上皮分化，波形蛋白的弱表達(dá)提示其分化不成熟。小圓多角形細(xì)胞2例都強(qiáng)烈表達(dá)EMA顯示其向上皮分化的過(guò)渡。基于立方細(xì)胞與小圓多角細(xì)胞免疫表型的相似，組織形態(tài)的相似等特點(diǎn)，文獻(xiàn)［4］認(rèn)為兩種細(xì)胞都起源于向上皮分化的干細(xì)胞，立方細(xì)胞分化較成熟，上皮抗原表達(dá)強(qiáng)、Vi mentin表達(dá)弱；而小圓多角細(xì)胞分化和立方細(xì)胞不同步故CK表達(dá)弱、Vi mentin表達(dá)略強(qiáng)。Niho等［4］運(yùn)用顯微微切技術(shù)對(duì)6例SH進(jìn)行克隆分析，證實(shí)兩類細(xì)胞都起源于同一細(xì)胞克隆系，均為腫瘤成分。也有文獻(xiàn)［5］報(bào)道提出小圓多角細(xì)胞為腫瘤成分而立方細(xì)胞為反應(yīng)增生的Ⅱ型肺泡上皮。但是大多數(shù)的報(bào)道傾向于兩類細(xì)胞均為腫瘤成份，是Ⅱ型肺泡上皮源性腫瘤，我們TTF－1陽(yáng)性與文獻(xiàn)觀點(diǎn)相似，Yousem等［6］染表面活性脂蛋白證實(shí)多角細(xì)胞有Ⅱ型肺泡上皮分化。Satoh等［7］用免疫電鏡證實(shí)surfactant apopr otein（PE10）陽(yáng)性的間質(zhì)內(nèi)多角腫瘤細(xì)胞在電鏡下有Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞分化特點(diǎn)。李維華等研究認(rèn)為SH是一種良性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，Rodriguez等［5］研究結(jié)果不支持SH是向神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分化的腫瘤。陳柯等［8］認(rèn)為電鏡在研究肺硬化性血管瘤本質(zhì)中的作用有限。對(duì)于生物學(xué)行為，本組2例p53、PCNA（＋），均見(jiàn)少數(shù)立方細(xì)胞及多角形細(xì)胞陽(yáng)性，結(jié)果表明其生物學(xué)行為不確定，周薇等［9］通過(guò)免疫組化檢測(cè)CD44v6、CD95、p53、Ki－67進(jìn)行SH的生物學(xué)行為分析，提示其可能具有潛在的惡性生物學(xué)行為。文獻(xiàn)中報(bào)道有瘤組織淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及向周圍間質(zhì)或支氣管浸潤(rùn)的現(xiàn)象［10］。因此，盡管SH組織學(xué)上表現(xiàn)為良性，但可能有一定的惡性潛能。

3.3 鑒別診斷

SH應(yīng)與以下疾病鑒別：①類癌。癌細(xì)胞中等大小，呈圓形或卵圓形，異型明顯，可見(jiàn)菊形團(tuán)和小管狀結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞表達(dá)CK、NSE、Syn、Cg A，不表達(dá)TTF－1、Vi m，SH瘤常存在有肺泡結(jié)構(gòu)的裂隙或腔隙，而類癌則無(wú)。②炎性假瘤。表現(xiàn)為慢性炎性增生性病變，可見(jiàn)慢性炎性細(xì)胞及纖維肉芽組織增生。③乳頭狀腺瘤。由Ⅱ型肺泡細(xì)胞增生形成的乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭軸心為纖維血管間質(zhì)，腫瘤體積較小，EMA及Vi mentin染色可鑒別SH間質(zhì)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞。

3.4 復(fù)發(fā)與預(yù)后

外科手術(shù)治療是目前治療SH唯一有效的方法。手術(shù)盡可能保留患者健康的肺組織，利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)。SH經(jīng)手術(shù)切除后預(yù)后好，少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)切除后也有較好的療效，我們2例隨訪半年和1年，未有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

根據(jù)我們的2例病例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，所謂的“肺硬化性血管瘤”大多認(rèn)為其為上皮源性腫瘤，生物學(xué)行為不確定，血管瘤樣結(jié)構(gòu)只是為腫瘤一種成分，因此筆者認(rèn)為命名為“多形性肺細(xì)胞瘤”更確切，能否歸類肺上皮性腫瘤中間型（偶有轉(zhuǎn)移）有待進(jìn)一步研究。

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