芪藶強心膠囊治療難治性心力衰竭的臨床觀察

王立新，趙 宇，李富軍，何曉雷，王建斌

(北京市延慶縣醫院心內科，北京 102100)

心力衰竭(簡稱心衰)是一種復雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴重階段，其發病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。心力衰竭已經成為公共健康的主要難題，盡管治療手段在不斷改進，心衰患者的死亡人數仍不斷上升，難治性心衰是指經休息、限制水鈉、給予利尿藥和強心劑后，心力衰竭仍難以控制者，是臨床上慢性心衰治療的難點之一。我院在常規抗心力衰竭基礎上給予芪藶強心膠囊治療，收到良好效果，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部患者來自于2009年6月至2012年6月本院住院患者。入選標準:(1)雖經優化內科治療，但休息時仍有癥狀、極度無力，常有心源性惡病質，且須反復長期住院者，診斷為難治性心衰的患者［1］;(2)冠心病、高血壓、擴張型心肌病、肺心病等引起的心力衰竭;(3)紐約心臟學會(NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級;(4)左室射血分數≤40%(改良辛普森法)。排除標準:(1)心臟瓣膜病;(2)懷孕婦女;(3)不能口服藥物的患者;(4)1個月內曾參加其他藥物臨床研究或不愿接受試驗的患者。常規治療組為A組40例，其中男24例，女16例，年齡70±4.7歲;冠心病23例，高血壓性心臟病7例，擴張型心肌病4例;肺心病6例。常規治療+芪藶強心膠囊組為B組40例，其中男26例，女14例，年齡68±3.2歲;冠心病21例，高血壓性心臟病6例，擴張型心肌病6例，肺心病7例。2組性別、年齡、病種、心力衰竭程度差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

所有NYHAⅢ～Ⅳ級患者，每日給予西地蘭0.2～0.4mg緩慢靜脈注射或給予地高辛0.125～0.25mg口服，速尿20～80mg靜脈注射或口服，安體舒通20～40mg口服，硝酸甘油5～60μg/min或硝普鈉0.5 ～10μg/kg·min－1，低血壓或并存腎功能減退時選用多巴胺2～10μg/kg·min－1微量泵泵入。酌情給予吸氧、抗感染等常規抗心衰治療。治療組在此基礎上口服芪藶強心膠囊4粒(1.2g，石家莊以嶺藥業有限公司生產)，每天3次。所有患者隨訪3個月。

1.3 觀察指標

心力衰竭癥狀和體征的改變;心力衰竭好轉的時間、住院時間、出院后1周內再住院率;電解質紊亂;超聲心動圖:左室舒張末期內徑(LVED)、左室射血分數(LVEF);6min步行距離試驗(6MWT);生活質量。

1.4 療效判斷標準

心功能(NYHA)改善2級以上者為顯效;改善1級為有效;無改善或惡化、死亡者為無效。

1.5 統計學方法

應用SPSS 16.0軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用2組均數t檢驗;計數資料采用χ2檢驗和秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組心功能療效分析

表1顯示，A組顯效20例，有效15例，無效5例，總有效率87.5%(35/40);B組顯效23例，有效14例，無效3例，總有效率92.5%(37/40)，2組總有效率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 2組患者心功能情況比較(n，%)

2.2 2組心力衰竭好轉時間、住院時間、出院后1周內再住院率分析

A組心力衰竭好轉時間、住院時間、出院后1周內再住院率分別為7.2±3.6d、13.4±1.8d、17.5%(7/40);B 組分別為5.2±1.7d、9.4±2.1d、12.5%(5/40)。2組前2項指標比較差異有統計學意義性(P均＜0.01)，但后1項指標差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 水腫及電解質紊亂情況分析

按照水腫程度無為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分。A組基線、1月、2月、3月水腫積分均值分別為 2.24±0.86、1.27±0.53、0.78±0.24、0.46±0.08。B組基線、1月、2月、3月水腫積分均值分別為2.31±0.84、1.12±0.47、0.64±0.26、0.33±0.04。A、B2組治療水腫均有效，與治療前比較差異有統計學意義(P均＜0.01)，B組水腫控制更好。2組治療后1月、2月、3月水腫積分均值比較差異有統計學意義(P均＜0.05)。A組治療期間電解質紊亂發生率為74%(37/50)，B組為44%(22/50)，2組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.4 2組超聲心動圖參數變化比較

圖1、2顯示，A組治療前LVED(mm)均值64.2±3.8，治療后LVED(mm)均值51.6±2.4;B組治療前 LVED(mm)均值 65.7±4.2，治療后 LVED(mm)均值47.3±2.5。A組治療前LVEF(%)均值34.2±3.7，治療后LVEF(%)均值37.5±5.4;B組治療前 LVEF(%)均值35.4±2.8，治療后 LVEF(%)均值42.3±4.6;2組治療后均顯著減少難治性心衰患者左室舒張末期內徑和提高左室射血分數(P＜0.01)，B組優于A組(P＜0.05)。

圖1 2組LVED均值治療前后變化

圖2 2組LVEF均值治療前后變化

2.5 6min步行距離試驗

B組治療前6min步行試驗結果:治療前為(210.36±8.53)m，治療后為(415.21±11.16)m，有明顯改善(P＜0.01);A組分別為(226.58±10.12)m及(389.68±9.25)m，也有明顯改善(P＜0.01)。但B組6min步行試驗結果改善程度平均為204.85m，而A組為163.10m，說明芪藶強心組能更好地提高患者的運動耐量，從而改善生活質量。

2.6 生活質量分析

圖3顯示，采用明尼蘇達心衰生活質量量表評價心衰患者的生活質量，2組治療前生活質量評分差異無統計學意義，治療后生活質量明顯改善，治療組的生活質量改善更為明顯。

圖3 明尼蘇達心衰生活質量量表評分變化趨勢

3 討論

心力衰竭是由于各種器質性或功能性心臟疾病使心室或射血能力受損的一種綜合征。慢性心衰的主要表現是氣短或疲乏(運動耐量下降)，常合并液體潴留(肺瘀血或外周水腫)，這兩種情況都可影響到病人的功能儲備及其生活質量。近年隨著對心血管病危險因素認識的不斷加深和防治力度的加大，冠心病介入治療技術日益嫻熟，總死亡率下降，但重度心衰的死亡率卻上升［2］。難治性心衰屬于慢性心衰不良發展的晚期表現，亦稱終末期心衰(endstageheartfailure)，常為重度心衰，亦可為中重度心衰。患者休息或輕微活動即感氣急、端坐呼吸、極度疲乏、發紺、倦怠、四肢發冷，運動耐量降低伴呼吸困難、骨骼肌萎縮、心原性惡病質、頑固性水腫、肝臟進行性增大伴右上腹疼痛。難治性心力衰竭可能是嚴重器質性心臟病終末期的表現，但其中相當一部分是由于考慮不周、治療措施不力或治療不當所致［3］，對這部分患者經過努力調整治療方案和悉心治療后，有可能挽回患者生命或康復出院，變難治為可治。近年來，由于對心肌力學、心臟血流動力學和心力衰竭的病理生理機制的認識深化［4］，心力衰竭治療也取得了長足的進步，使以往認為的部分難治性心力衰竭變為可治。本研究在優化內科常規抗心力衰竭治療基礎上加用芪藶強心膠囊治療，收到良好效果。

我國不少學者從中醫的角度，利用中醫藥治療慢性心力衰竭收到良好效果［5～7］。中醫認為，心氣虛乏是慢性心力衰竭發生的中醫病機根本，瘀血阻絡是其中心環節，通過補心氣、活血通絡從根本上糾正其發病的中心環節，從而改善慢性心力衰竭患者的臨床癥狀和生活質量。芪藶強心膠囊是中國第一個具有循證醫學證據且療效確切治療慢性心衰的中成藥［8～10］。在脈絡學說指導下，提出慢性心衰“絡息成積”的病機新概念，總結出“氣血水同治分消”遣藥組方規律并研制出芪藶強心膠囊。氣分病變與神經體液調節異常高度相關，血分病變與血流動力學障礙及心室重構高度相關，水分病變與鈉水潴留高度相關。難治性心衰患者常合并低血壓，使血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)及β受體阻滯劑不能應用。此類患者常有頑固性水腫，而呋塞米等利尿劑大劑量應用極易出現利尿劑抵抗及電解質紊亂，合并胃腸道瘀血及腎功能不全使洋地黃類吸收障礙及蓄積后引起中毒。芪藶強心不僅能強心、利尿、擴血管，改善血流動力學，顯著緩解心衰癥狀，又能干預神經內分泌過度激活，減少心室重構，改善慢性心衰發生的生物學基礎，有助于改善心衰患者長期預后。本研究觀察到，加用芪藶強心膠囊治療可以加快難治性心衰患者好轉，減少住院時間，減少利尿劑用量及電解質紊亂發生，從而改善血流動力學指標，提高生活質量。

芪藶強心膠囊以益氣溫陽藥為治絡之本，輔以活血通絡藥，使氣旺血行絡通，阻斷血瘀絡阻的病理環節，兼有利水消腫藥以治其標，多環節、多途徑、多靶點干預心衰的整個事件鏈，開辟了慢性心衰藥物治療的新途徑。在常規的抗心衰治療時聯合芪藶強心膠囊可使慢性心力衰竭治療獲益最大化。中藥改善近期癥狀及價格低廉優勢已成為共識，安全無副作用，適宜慢性心衰患者長期服用，但其遠期作用需科學評價。膠囊制劑在一些重癥病人應用受限，應進一步開發針劑或顆粒劑型。

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