針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難療效觀察

莊淑美，呂海波，劉建橋

(北京市海淀醫(yī)院康復(fù)科，北京 100080)

吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥，發(fā)病率高達40% ～50%［1］，主癥為飲水嗆咳、吞咽障礙，易導(dǎo)致吸入性肺炎、營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、水電解質(zhì)紊亂等癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。腦卒中后吞咽障礙的治療，國外多采用現(xiàn)代吞咽康復(fù)訓(xùn)練方法，而國內(nèi)更多地使用中醫(yī)治療。針灸與康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合治療腦卒中后吞咽障礙有著很好的效果，現(xiàn)將近年來針灸及康復(fù)訓(xùn)練治療的概況歸納如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1顯示，選擇2010年2月至2012年11月于我院診治的72例腦卒中患者作為研究對象，所有患者均符合2001年第五次腦血管會議診斷標準［2］，全部病例均經(jīng)頭顱CT或MRI證實，洼田飲水實驗評定存在吞咽障礙。排除嚴重并發(fā)癥及意識、嚴重認知障礙而不能配合的患者。符合以上條件的患者72例，隨機分為2組，對照組36例，治療組36例。對照組患者中男性21例，女性15例;年齡46～72歲，平均年齡(61.4±4.8)歲;治療組36例中男24例，女12例;年齡54～76歲，平均年齡(62.4±3.9)歲，所有病例以吞咽障礙為首發(fā)癥狀。腦出血31例，腦梗死41例，腦半球損傷50例，腦干損傷22例。2組患者在性別、年齡、病程、腦卒中的類型等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

2組患者均進行常規(guī)藥物治療和偏癱肢體運動訓(xùn)練。對照組接受常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，治療組同時接受針灸和吞咽功能訓(xùn)練。吞咽功能訓(xùn)練每次訓(xùn)練時間30min，每日1次，每周6次，治療周期為1個月。吞咽功能訓(xùn)練包括基礎(chǔ)訓(xùn)練和進食訓(xùn)練。基礎(chǔ)訓(xùn)練包括:①面部肌群訓(xùn)練:進行縮唇、咂嘴、鼓腮、微笑等動作的輔助和主動訓(xùn)練;②舌的控制訓(xùn)練:輔助或主動完成舌體的各方向運動，增加舌靈活性及抗阻訓(xùn)練;用壓舌板向下后方壓舌前部，輔助完成封閉口腔后部;③軟腭的訓(xùn)練:用冰棉棒在軟腭上快速摩擦，以刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作，作用為提高軟腭和咽部的敏感度，促進咽部肌肉收縮，增加吞咽反射;④喉肌的訓(xùn)練:用手法刺激喉部淺表肌群，同時上推喉部結(jié)，促進吞咽時喉上抬;⑤呼吸運動:方法為腹式呼吸和縮口呼吸，作用為控制攝食吞咽時的呼吸，使氣道侵入物易于排出。進食訓(xùn)練:①食物的選擇:最好先選用糊狀食物如菜泥、果凍、老酸奶、蛋糕羹等，這些食物易于在口中控制;②身體姿勢調(diào)整:開始時一般取軀干30°仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用枕頭墊起，輔助者位于病人健側(cè)。此體位食物不易從口中漏出，有利于食團向舌根運送，并可減少鼻腔返流和誤咽的危險。坐位時，應(yīng)使其軀干前傾20°，頸部稍前屈，使舌骨肌張力升高、喉上抬，使食物易于進入食道，防止誤吸;③頭部姿勢調(diào)整:根據(jù)病人不同情況，可采用側(cè)方吞咽、轉(zhuǎn)頭吞咽、空吞咽與交互吞咽、低頭吞咽、仰頭到點頭吞咽等方法，去除咽部殘留物，促進吞咽動作的完成;④進食量:選用長柄、勺體較淺的湯匙。進食量從3～5ml開始逐步增加，摸索合適的一口量;⑤聲門上吞咽的代償方法:教病人在吞咽之前先將肺內(nèi)吸滿氣，吞咽時屏住氣，使聲帶封住喉，吞咽后咳一下可減低吞咽前后食物吸入氣管的危險。

治療組在對照組常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，同時配合針灸治療。針刺取穴(按照局部及遠端相配合)原則:雙側(cè)風(fēng)池、翳風(fēng)、人迎、廉泉、天突、雙側(cè)通里、三陰交、照海、完骨、列缺。以75%酒精消毒皮膚，采用瀉法以無菌1.5寸毫針，得氣為度;風(fēng)池向?qū)?cè)風(fēng)池橫刺1寸;廉泉穴向舌根方向直刺，使針感抵達舌咽部;翳風(fēng)穴向喉結(jié)方向進針1.0～1.5寸，以針感傳至咽部為佳;天突先直刺0.2～0.3寸，然后將針尖轉(zhuǎn)向下方，沿胸骨柄后方。其他穴位各采用適宜長度毫針，采用平補平瀉法，留針20min，每日1次。每周6次，治療周期為1個月。

1.3 療效評定

①吞咽功能:治療前后由同一位治療師采用藤島攝食-吞咽功能等級評分［3］評定(療效判定標準［4］)。顯效:積分增加≧6分;有效:積分增加3～5分;無效:增加≦2分，其中總分達到9～10分為基本治愈。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2顯示，2組患者訓(xùn)練前均存在吞咽障礙，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療1個月后，治療組較治療前及對照組評分明顯提高。表3顯示，2組臨床療效比較，治療組治療后好轉(zhuǎn)率和總有效率均明顯高于對照組(P＜0.05)。

表2 2組患者治療前后吞咽障礙評分比較(±s)

表2 2組患者治療前后吞咽障礙評分比較(±s)

注:與治療組治療前比較:①P＜0.05;與對照組治療后比較:②P＜0.05

組 別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 36 4.16 ±0.82 8.58 ±0.98①②36 4.28 ±0.75 6.09 ±1.02對照組

表3 2組療效對比統(tǒng)計

3 討論

近年來，腦卒中的發(fā)病率日趨增高，已嚴重危害人類的生命安全，因此其常見并發(fā)癥吞咽障礙的發(fā)病率亦日益增多。卒中后吞咽障礙增加了肺部感染、營養(yǎng)不良及再次中風(fēng)的概率，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量，給家庭及社會造成沉重負擔(dān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，該病主要是皮質(zhì)及皮質(zhì)腦干束損傷，導(dǎo)致舌肌、咽縮肌及環(huán)甲肌麻痹，使肌張力增高，咽反射減弱、遲緩，表現(xiàn)為吞咽障礙［5］。中醫(yī)學(xué)認為，吞咽功能障礙歸屬于中風(fēng)、喑痱、喉痹等范疇，其發(fā)病是由臟腑功能紊亂、氣血逆亂、痰血瘀阻所致，其病位多在舌咽、腦［6］。目前臨床上尚缺乏有效的藥物或手術(shù)治療，而中醫(yī)針灸康復(fù)訓(xùn)練已顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。針灸取效的主要機制在于通過提高大腦皮質(zhì)興奮性、改善血流動力學(xué)、改善病變腦組織的微循環(huán)障礙和新陳代謝，增強腦細胞的活性，有利于神經(jīng)反射通路的重建和修復(fù)，進而促進疾病的康復(fù)［7］。針刺局部風(fēng)池穴可促進腦部血液循環(huán)和神經(jīng)功能的恢復(fù);翳風(fēng)穴屬手少陽三焦經(jīng)輸穴，深部針刺直達頸上神經(jīng)節(jié)，直接刺激則可以調(diào)控顱內(nèi)外血管的舒縮功能;廉泉穴位于任脈，沿其循經(jīng)通路可直達咽喉部，針刺可調(diào)節(jié)舌咽部的經(jīng)絡(luò)，具有舒經(jīng)活絡(luò)、利咽開竅的神奇功效。而遠端配穴常取八脈交會之穴，中醫(yī)認為八脈交會之穴與全身經(jīng)絡(luò)息息相通，針刺下則可通上無所不及。遠近取穴治療吞咽困難，充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀的理論和治療原則，諸穴合用以奏開竅醒腦、通經(jīng)活絡(luò)、清利咽喉的功效［8］。吞咽功能訓(xùn)練中基礎(chǔ)訓(xùn)練是針對與攝食-吞咽活動有關(guān)的器官進行間接訓(xùn)練，可以預(yù)防廢用性吞咽功能低下，改善吞咽過程中的運動協(xié)調(diào)性，為經(jīng)口攝食進行必要而充分的準備。進食訓(xùn)練則是實際進食訓(xùn)練，通過直接進食訓(xùn)練可以利用食物直接刺激參與攝食-吞咽的器官，通過正常攝食使患者由鼻飼營養(yǎng)逐漸過渡到經(jīng)口進食，增加患者康復(fù)的欲望和信心［9］。針刺配合康復(fù)訓(xùn)練具有調(diào)節(jié)或興奮咽部神經(jīng)的作用，能加強與吞咽有關(guān)肌肉運動的協(xié)調(diào)性，刺激或激活咽部肌肉的收縮和隨意運動，提高吞咽反射程度，恢復(fù)患者吞咽功能。本研究采用針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者進行治療，結(jié)果顯示治療組的總有效率及藤氏吞咽障礙療效評價的改善情況均優(yōu)于對照組。針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練方法治療中風(fēng)后吞咽困難，既體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，又顯示了各自的特點，提高了治療效果，使卒中后吞咽困難治療方法更加豐富和方便有效。

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