頭穴透刺配合運動再學習對偏癱者步行能力的影響

秦 宏，馬 丹，羅 峰，東貴榮

(1.上海市楊浦區殷行社區衛生服務中心，上海200438;2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海200437)

腦卒中后由于腦組織的損傷、肌力的減退、早期的不良體位、未及時進行治療及一些誤用等因素造成患者的步行功能障礙，嚴重影響腦卒中患者生存質量，國外文獻研究報道，腦卒中患者步行功能障礙發生率約為21%[1]，資料表明，發生摔倒的成人中以腦卒中偏癱患者比例最高，在回歸社區的腦卒中患者中跌倒發生比例為37.5% ～73%[2－3]。因此，在偏癱患者的治療中，恢復步行能力是主要的社區康復目標之一[4]，快速提高行走功能成為大多數患者首要的和最迫切的愿望，這也成為康復過程中的一個難題。對偏癱步態的治療很少只采用單純的一種治療方法，結合其他治療方法可取得更顯著的療效。本研究旨在探討將現代康復中運動再學習訓練與針刺治療相結合對腦卒中患者步行功能的影響，為其應用于臨床提供依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2011年3月間殷行社區衛生服務中心腦卒中報病卡網絡系統的患者。運用隨機化數字表，把患者隨機分為綜合治療組、康復組與針刺組，每組20例。3組在性別、年齡、病程、BMI指數、步長、步寬和治療前異常步態的情況方面比較都沒有顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 納入標準

①殷行社區常住居民;②符合1995年全國第四屆腦血管病的診斷標準[5]，經CT或MRI確診為初次發病的腦卒中患者，同時符合國家中醫藥管理局腦病急癥協作組制定的《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[6];③病程2 ～6 個月;④年齡為50 ～75 歲;⑤臨床表現為以一側肢體功能障礙(由腦梗死或腦出血引起)為主;⑥自愿簽署知情同意書;⑦具有典型偏癱步態模式(目測擺動相有足下垂、足內翻、直膝、髖關節外旋的劃圈步態，站立相髖關節伸展、踝關節背屈不充分、骨盆過度水平側移等);⑧同時符合步寬大于8 cm，步長小于50 cm，之前沒有接受正規的步態訓練者。

1.3 排除標準

①明顯的意識障礙和嚴重認知障礙者，嚴重心肺功能不全者;②骨關節疾病者;③惡性腫瘤的患者;④其他神經系統方面疾病，特別是前庭和小腦功能障礙;⑤單側忽略、嚴重本體感覺減退等并發癥;⑥既往有癡呆、精神病史患者。

表1 3組患者治療前一般情況比較

2 治療方法

2.1 綜合治療組

在社區醫院接受頭穴透刺且留針下給予運動再學習訓練。針刺方法如下:取病灶側，在百會到太陽穴的連線上，連續接力式針刺4針。局部皮膚經75%乙醇常規消毒后，使用0.25 mm×40 mm天協牌一次性針灸針，首先垂直刺入皮下，達帽狀腱膜下后，以15°角的針刺方向沿皮輕微、快速、不捻轉刺入30 mm，平補平瀉法快速捻轉2 min，頻率200轉/min以上，留針30 min，間隔8 min行針1次，重復3次后，快速不捻轉出針，開始留針的同時進行運動再學習訓練(motor relearning programme，簡稱MRP)。每周一、三、五各治療1次，持續治療3個月。MRP具體操作包括:①站立期:a.訓練站立期的伸髖動作:臥位抬起患側臀部引起伸肌活動;立位髖正確對線，訓練用健腿進行前后邁步。b.訓練站立相膝控制:坐位下伸膝，治療師從跟部向膝部施加壓力，通過0°～15°屈伸膝練習股四頭肌離心向心收縮和保持膝關節伸展的等長收縮，改善股四頭肌對膝的控制;健腿在8 cm高的臺階邁上邁下。c.訓練骨盆水平側移:站立位，髖在踝前，重心從一腳移到另一腳，移動范圍控制在2.5 cm左右，訓練側行。②擺動期:a.訓練擺動初期屈膝:俯臥位下屈曲膝關節并小于90°，通過小范圍的屈伸活動訓練屈肌群的離心及向心收縮的控制，維持膝關節在不同角度保持一定時間，并不能屈髖;站立位，幫助微屈膝，訓練離心向心收縮控制，不要屈膝太多以引起股直肌繃緊誘發屈髖;患腿向前邁步時，治療師控制最初的屈膝，前邁時確保伸髖，后退時指導屈膝和足背屈。b.訓練足跟著地時伸膝及足背屈。③行走訓練:健患腿交替邁步，若患腿邁步困難，治療師用自己的腿來指導患者，給予口令，讓其有節奏行走。并觀察分析患者的對線情況，找出問題，改善行走的姿勢。④增加難度:讓患者到有人群和物體移動的公共環境中進行訓練。⑤為患者制定家庭訓練計劃:建議勿過度使用輔助器具來幫助步行，防止干擾平衡控制的正確反饋[7]。

2.2 康復組

在醫院單純進行MRP，治療時間也為每周一、三、五各治療1次，持續治療3個月。

2.3 針刺組

由本院針灸科醫生門診或上門單純針刺治療，針刺操作同綜合治療組，留針時間亦為30 min，每周一、三、五各治療1次，持續治療3個月。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準

在治療前和3個月后分別對患者下肢運動功能及步行速度、生活滿意度進行評定。

3.1.1 下肢功能評定 采用Fugl－Meyer量表(Fugl－ Meyer Assessment，FMA)下肢運動評分進行評定[8]。一般認為Fugl－Meyer法信度、效度均很高，應用最廣泛。

3.1.2 步行速度 采用“起立 －行走”計時測試[9]。“起立 －行走”計時測試(timed“up and go”test，TUGT)，步行速度與另外許多參數如步頻、步幅、支撐相時間等高度相關，所以，許多研究者認為步行速度可以用作步行能力的綜合指標，可用于腦卒中程度的判斷和康復效果的評定，并已經證實了它的信度、效度和敏感性。步行測定的距離一般為10 m。

3.1.3 生活滿意評價 采用美國心理學家Ed.Diener在1980年編制的《生活滿意感量表》(Satisfaction With Life Scale，SWLS)。該量表再測信度大于 0.80，內容效度0.60，效標效度大于0.50。結果顯示評價標準客觀，療效確切。

3.2 統計學分析

以Excel建立數據庫，應用SPSS 15.0統計軟件進行數據統計分析。首先對治療前后計量資料進行正態性及方差齊性檢驗。若滿足條件，3組治療前后計量資料用均數±標準差表示，采用配對t檢驗分析。3組間采用單因素方差分析及組間兩兩比較。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 患者“起立－行走”計時測試比較 見表2。

表2 治療前后3組“起立－行走”計時測試比較(±s，s)

表2 治療前后3組“起立－行走”計時測試比較(±s，s)

t P綜合治療組組別 n 治療前 治療后20 54.40 ±6.60 33.58 ±5.86 17.77 ＜0.01康復組 20 50.65±5.43 38.75±6.12 8.50 ＜0.01針刺組 20 48.55 ±5.22 32.85 ±3.87 14.05 ＜0.01 F 3.51 24.39 ─ ─P＞0.05 ＜0.05─ ─

由表2可見，3組患者治療后“起立－行走”計時測試與同組治療前比較，差異均有統計學意義(P＜0.01)。3組治療后“起立－行走”計時測試結果均數比較不全相同，經q檢驗兩兩比較，3組計時測試結果差異均有統計學意義，提示綜合治療組步行速度提高明顯優于其他兩組。

3.3.2 患者Fugl－Meyer下肢運動功能評分比較見表3。

表3 治療前后3組Fugl－Meyer下肢運動功能評分比較(±s)

表3 治療前后3組Fugl－Meyer下肢運動功能評分比較(±s)

t P綜合治療組組別 n 治療前 治療后20 17.75 ±2.73 26.95 ±2.63 －14.88 ＜0.01康復組 20 16.65±3.41 20.15±3.30 －8.60 ＜0.01針刺組 20 17.20±3.22 21.85±2.58 －14.24 ＜0.01 F 0.19 30.77 ─ ─P＞0.05 ＜0.05─ ─

由表3可見，3組患者治療后Fugl－Meyer下肢運動功能評分與同組治療前比較，均有提高且差異均有統計學意義(P＜0.01)。3組患者治療后評分均數比較不全相同，經q檢驗兩兩比較，綜合治療組評分提高顯著且與其他兩組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，而康復組與針刺組間評分差異無統計學意義，提示綜合治療組下肢功能評分明顯高于其他兩組，而康復組與針刺組下肢功能評分提高相當。

3.3.3 患者生活滿意度評分比較 見表4。

表4 治療前后3組生活滿意度評分比較(±s)

表4 治療前后3組生活滿意度評分比較(±s)

t P綜合治療組組別 n 治療前 治療后20 10.00 ±3.03 21.20 ±3.36 －15.70 ＜0.01康復組 20 13.45±3.76 17.35±4.02 －6.36 ＜0.01針刺組 20 11.30±3.81 16.10±4.76 －6.70 ＜0.01 F 2.02 9.14 ─ ─P＞0.05 ＜0.05─ ─

由表4可見，3組患者治療后生活滿意度評分與同組治療前比較，均有顯著提高，差異有統計學意義(P＜0.01)。3組患者治療后評分比較均不全相同，經q檢驗兩兩比較，綜合治療組滿意度評分與其他兩組之間差異有統計學意義(P＜0.05)，而康復、針刺組之間評分差異無統計學意義，提示綜合治療組患者生活滿意度評分顯著高于其他兩組，而康復、針刺組評分相當。

4 討論

正常步態有身體平穩、步長適當與耗能最少的特點[10]。正常成人行走時，均有抬頭、挺胸、雙臂自然下垂于身體的兩側，雙下肢均勻有節奏的周期性交替擺動[11]，重心對稱的左右移動，關節屈伸及步態的時空參數有較好的對稱性。各部分之間協調運動，任何一個環節的異常均可導致步態的變化[12]。致偏癱患者步行障礙的因素有:①主動收縮肌肉達不到足夠的強度;②肌肉活動的時間出現差錯;③患者早期臥位或坐位時，體位不當，使患側下肢伸肌痙攣模式加重;④患側下肢伸肌痙攣模式占優勢后，持續存在，就會造成屈膝肌群及脛前肌群廢用性萎縮。患者邁步時為了屈膝、過度抬高患腿，屈膝的同時，造成了腓腸肌痙攣、足內翻等。偏癱步態機制極其復雜，至今尚無定論。臨床上常用的改善偏癱步態的方法主要采用康復功能訓練。運動再學習(MRP)技術作為一種運動療法，近年來越來越受到我國康復界的重視。鑒于其以作業與功能為導向，在強調患者主觀參與和認知重要性的前提下，進行科學的運動學習方法對患者再教育以恢復其運動功能的一套完整的方法，十分適用于社區康復治療。

隨著頭針的臨床應用，頭穴透刺治療中風的有效率幾乎達到100%，越來越受到醫學界的重視。在眾多頭針療法中，關于頭穴刺激區的問題，意見不一。但均認為腧穴具有相對的特異性。東貴榮等[13]應用病灶側百會－太陽穴區透刺治療急性腦出血的療效明顯且證實其可能是治療偏癱的最佳刺激區。百會－太陽穴區具有一穴貫穿多穴、多經的特點。手足六陽經皆上行于頭面，手少陰、足厥陰經直接循于頭面部。頭面部為臟腑經絡之氣匯聚之處，諸陽之會。而百會位于巔頂，為五經之會，有縱貫頭足之功[14]。依據現代醫學研究針刺頭部腧穴治療腦卒中偏癱步態其機理可能為針刺產生生物電效應通過容積導體作用將刺激傳至大腦皮層，對皮質具有刺激作用，從而可能改善腦部病變及其周圍神經組織的興奮性，使處于休克或休眠狀態下的神經細胞覺醒，挽救壞死灶周圍功能受損的缺血組織。

本研究表明MRP及頭穴透刺治療，都可以改善腦卒中患者的步態，提高步行能力，從而提高患者生活滿意度。這和以往的研究結果一致[15]。綜合治療組與康復和針刺組間療效進行比較，可見頭穴透刺留針下的MRP訓練較單純的MRP訓練及頭穴透刺治療對于改善腦卒中后偏癱患者的下肢運動功能、日常生活活動能力效果更佳。本研究中頭穴透刺且留針下的訓練組的療效優于兩單純組可能是因為針刺治療屬于被動治療手段之一，而MRP則是一種被動加主動的學習過程，既能挖掘患者自身恢復潛能，同時，促進正常運動模式的建立，所以兩種治療方法的結合能使患者獲得全面、行之有效的綜合療效[16]。機制可能為，在常態下中樞神經系統僅部分突觸經常活動，處于活化狀態，而其他部分突觸呈休眠狀態。中樞神經損傷后，處于休眠狀態的部分突觸會被激活而發揮代償作用建立側支循環。頭穴透刺結合MRP可以促進潛伏通路及休眠突觸的活化。患者留針下進行MRP時，各種神經沖動不斷到達大腦皮層，皮層在頭針刺激下對各種傳入的神經沖動提高敏感性，從而發出相應的運動沖動，利于神經功能不斷恢復和鞏固，使臨床療效提高更顯著。采用頭穴透刺留針下的MRP訓練改善腦卒中后患者偏癱步態，是傳統中醫理論和現代康復理論相結合的體現，能使二者優勢互補，提高治療效率，并且患者易于接受并堅持治療，值得在社區推廣。偏癱患者步行能力的恢復是一個綜合全面的康復過程，能夠使患者的生活質量得到很大的改善，遂成為社區腦卒中康復的主要目標之一。目前對于頭針結合MRP訓練治療腦卒中后偏癱步態的遠期療效尚有爭議，還有待于進一步研究。

[1]Van de Port I，Wood － Dauphinee S，Lindeman E，et al.Effects of exercise training programs on walking competency after stroke:a systematic review[J].Am J Phys Med Rehabil，2007，86:935 －951

[2]Francis Greed.Can DSM － V facilitate productive research into the somatoform disorders[J].Journal of Psychosomatic Research，2006，60:331

[3]張大威，葉祥明.下肢任務導向性訓練對慢性期腦卒中患者步行能力的影響[J].中國康復醫學雜志，2011，26(8):768 －769

[4]Palliyath S，Hallett M，Thomas SL.Gait in patient with cerebellar ataxia[J].Mov Disorder，1998，13:958 －964

[5]全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，12(6):379

[6]國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效評定標準(試行)[J].北京中醫藥大學學報，1996，19(1):55 －56

[7]中華醫學會.臨床技術操作規范·物理醫學與康復學分冊[M].北京:人民軍醫出版社，2004:231

[8]繆鴻石，朱鏞連.腦卒中的康復評定和治療[M].北京:華夏出版社，1996:11－12

[9]燕鐵斌.“起立－行走”計時測試簡介:功能性步行能力快速定量評定法[J].中國康復理論與實踐，2000，6(3):19－21

[10]周凌宏，丁海曙.正常成人步態的比較與分析[J].生物醫學工程學雜志，1995，12(4):315 －320

[11]宋蘭欣.步態分析在神經系統疾病患者康復中的應用[J].中國臨床康復，2005，9(29):158 －159

[12]Cantor CR.Gait disorder[J].Clin Podiatr Med Surg，1999，16(1):141－151

[13]東貴榮，吳保柱，張宣.百會、太陽穴配伍治療急性腦出血的臨床研究[J].中醫雜志，1994，35(5):276 －277

[14]劉建浩，鮑春齡，朱文增，等.頭穴透刺治療急性中風病針刺部位特異性觀察[J].中國針灸，2010，30(4):275 －278

[15]華東.運動再學習對偏癱患者步行能力及步態的影響[J].中國實用神經疾病雜志，2009(21):59－60

[16]羅峰，馬丹，秦宏.社區康復對腦卒中后典型偏癱步態的療效觀察[J].中國康復理論與實踐，2011(2):181－184