格列美脲聯合諾和銳30治療老年肥胖2型糖尿病的療效觀察

范泉 蔡連玲 李秀娟 王永亮 董作佳 陳海梅

肥胖的老年2型糖尿病(T2DM)患者同時存在胰島素抵抗(IR)和胰島B細胞功能減退。此類患者由于體型肥胖，胰島素用量往往較大，但血糖控制卻不理想。同時因年齡較大，常合并多種心血管危險因素，而大劑量胰島素的應用，往往使患者的體質量進一步增長，繼而加重心腦腎等靶器官的負擔。本研究在常規胰島素治療和口服二甲雙胍、鹽酸吡格列酮的基礎上聯合格列美脲，觀察其臨床效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2011年10月至2012年2月在我科住院治療的老年肥胖的 T2DM患者36例，符合1999年WHO糖尿病診斷標準。糖尿病史3～10年，體質量指數(BMI)≥28。均應用精蛋白門冬胰島素30(諾和銳30)，二甲雙胍(1～1.5 g/d)及鹽酸吡格列酮(30mg/d)，時間＞3月，血糖仍控制不佳。男14例，女22例，年齡59～72歲，平均(65.6±3.6)歲，糖化血紅蛋白(HbA1c)≥8.0%。排除標準:急性糖代謝紊亂、有影響血糖的疾病或用藥，肝、腎功能不全或磺脲藥物過敏者。

1.2 研究方法 36例患者隨機分為2組，進行相同的糖尿病教育，原有的口服藥物不變，對照組根據血糖調整胰島素劑量，至血糖控制達標。治療組加用格列美脲(萬蘇平，徐州萬邦公司生產)，早晨口服2mg，每日1次，最大劑量為4mg，同時根據血糖結果調整胰島素劑量。維持治療12周，觀察2組治療前后各指標變化及不良反應。控制目標:空腹血糖(FBG)≤7.2 mmol/L，餐后 2 h 血糖(2hBG)≤10.0 mmol/L，HbA1c＜7.0%[1]。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量資料以(均數±標準差)表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前的一般資料 2組患者在年齡、病程、血糖控制情況、BMI、使用胰島素劑量等方面沒有統計學差異(P＞0.05)，2組具有可比性。見表1。

表1 2組患者治療前的一般資料比較，n=18)

表1 2組患者治療前的一般資料比較，n=18)

組別 男/女 年齡(歲)病程(年)FBG(mmol/L)2hBG(mmol/L)HbA1c(%)BMI胰島素用量(U/d)對照組 8/10 65.8±3.6 5.8±2.7 9.8±2.4 17.2±3.6 8.9±1.5 29.2±4.2 52±14治療組 6/12 66.3±4.1 5.7±3.1 9.7±2.7 17.6±4.2 9.0±1.6 29.0±3.8 50±12

2.2 治療前后2組臨床資料比較 12周后對照組FBG、2hBG和HbA1c明顯下降(P＜0.05)，平均日胰島素用量增加34 U(P＜0.01)，BMI略有增加，但無統計學意義(P＞0.05);治療組FBG、2hBG和HbA1c下降更為明顯(P＜0.01)，平均日胰島素量減少16 U(P＜0.01)，BMI減少明顯(P＜0.05)。12周后，對照組的胰島素用量較治療組明顯增多(P＜0.01)，治療組BMI較對照組下降明顯，組間有統計學差異(P＜0.05)。對照組發生低血糖3次，治療組發生低血糖1次，差異無統計學意義(P＞0.05)。

表2 2組臨床資料治療前后比較(，n=18)

表2 2組臨床資料治療前后比較(，n=18)

注:與治療前比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別 時間 FBG(mmol/L)2hBG(mmol/L)HbA1c(%)胰島素用量(U/d)BMI對照組 治療前 9.8±2.4 17.2±3.6 8.9±1.5 52±14 29.2±4.2 12周 7.2±2.1* 10.8±2.8＊＊ 7.4±1.8* 90±8*30.1±3.8治療組 治療前 9.7±2.7 17.6±4.2 9.0±1.6 50±12 29.1±3.8 12周 6.3±2.4＊＊△ 9.2±2.2＊＊△ 6.8±2.0＊＊△ 36±7＊＊△△ 27.8±3.6＊＊△

3 討論

糖尿病治療的關鍵是控制血糖，良好的血糖控制能夠延緩微血管、大血管并發癥的發生與發展，是防治糖尿病慢性并發癥的核心[2]。

諾和銳30含30%可溶性門冬胰島素和70%精蛋白門冬胰島素，其活性成分為門冬胰島素。門冬胰島素在皮下注射以單體形式存在，吸收迅速。諾和銳30皮下注射后，起效時間10～20 min，作用最強時間在注射后1～4 h之間，與生理性胰島素分泌相似，同時70%精蛋白門冬胰島素釋放緩慢，可以補充基礎胰島素水平。可以有效地控制FBG和2hBG，餐前、餐后均可注射，應用靈活方便，增加了病人對治療的依從性[3]。但由于IR貫穿于整個肥胖的T2DM病程中，單用胰島素治療較難長期、穩定地控制血糖，同時低血糖及體質量增加等不良反應增多。本研究結果表明部分患者雖然每日門冬胰島素30治療劑量已＞50 U，且聯合二甲雙胍、吡咯列酮等胰島素增敏劑，但血糖仍然控制不佳，FBG＞9 mmol/L，2hBG＞17 mmol/L，如果一味加大胰島素劑量，會帶來體質量增加，靶器官負擔加重的不良后果。因此對這類肥胖的老年糖尿病患者，尤其是胰島細胞功能減退同時存在顯著IR的患者，為了使血糖控制達標，在治療過程中，我們嘗試聯合格列美脲治療。結果表明該組患者治療后血糖、HbA1c水平明顯降低，胰島素用量明顯減少，同時避免了單純加用胰島素引起的體質量增加。這與以往研究中胰島素聯合磺脲類藥物治療結果有所不同[4]，主要原因可能有以下幾點:(1)格列美脲是一種新型的磺脲類口服降糖藥，其作用機制是通過與胰腺B細胞表面的磺脲受體65 kDa亞單位結合，與傳統磺脲類的結合位點不同，其結合與解離都更迅速，對1相和2相胰島素分泌有促進作用[5];(2)格列美脲具有較強的胰腺外作用，能增加外周組織對胰島素的敏感性，增加周圍組織攝取利用葡萄糖，能夠改善胰島素抵抗[6];(3)格列美脲可以增加t-PA的活性，降低PAI-1的活性，改善血液纖溶系統活性，防止血栓的形成，從而延緩糖尿病心血管并發癥的發生與發展[7-8]。

綜上所述，對于老年肥胖的T2DM患者，在諾和銳30治療的同時，早期加用格列美脲，可以有效地降低患者的血糖水平，利于HbA1c達標。同時可顯著減少胰島素用量，改善代謝紊亂狀態，減少因胰島素引起的體質量增加及低血糖事件的發生，提高治療的安全性及患者的依從性。

[1]中華醫學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南2010版[J].中國糖尿病雜志，2012，20(1):9.

[2]Ray KK，Seshasai SR，Wijesuriya S，etal.Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetesmellitus:ameta-analysis of randomized controlled trials[J].Lancet，2009，373(9677):1765-1772.

[3]Christiansen JS，Vaz JA，Metelko Z，etal.Twice daily biphasic insulin aspart improves postpradial glycaemic control more effectively than twice daily NPH insulin with low risk of hypoglycasemia in patientswith type 2 diabetes[J].Diabetes Obes Metab，2003，5(6):446-454.

[4]黃海泉，呂雪峰，張偉敏，等.2型糖尿病患者體重指數與胰島素敏感性指標的相關性及治療方案的選擇[J].安徽醫學，2002，23(1):37-39.

[5]Korytkowski M，Thoms A，Reid L，etal.Glimepiride improves both firstand second phase of insulin secretion in type 2 diabetes[J].Diabete Care，2002，25(9):1607-1611.

[6]Koshiba K，Nomura M，Nakaya Y，etal.Efficacy of glimepiride on insulin resistance，adipocytokines，and atherosclerosis[J].JMed Invest，2006，53(1/2):87-94.

[7]黃艷紅，許丹焰，趙水平.格列美脲和格列苯脲治療初診2型糖尿患者時對心血危險因素影響的對比研究[J].嶺南心血管病雜志，2011，17(1):44-47.

[8]郭玉婷.格列美脲聯用金匱腎氣丸治療糖尿病的臨床療效分析[J].中國醫藥導報，2012，9(21):110-111.