18例鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折淺析

黎文兵

股骨粗隆間骨折的發生率較高，占全身骨折的3% ～4%，尤其多見于老年人[1]。隨著人口老齡化的加重，高齡股骨粗隆間骨折愈來愈多，采用牽引等保守治療，患者并發褥瘡、深靜脈血栓、髖內翻畸形等較多，病死率和病殘率較高，臨床效果不理想。目前國內外均主張采用手術治療股骨粗隆間骨折，以減少全身并發癥和畸形愈合的發生率[2]。筆者對所在醫院收治的18例老年股骨粗隆間骨折，采用切開復位鎖定鋼板內固定治療，進行回顧性分析，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2009年1月至2012年1月蕪湖縣人民醫院骨科收治的18例老年股骨粗隆間骨折患者。本組18例均為閉合性骨折，男12例，女6例;年齡62～85歲，平均(70±6.6)歲;伴有高血壓、糖尿病、心臟病等內科基礎疾病14例;受傷原因:摔跌致傷12例，車禍致傷6例。按 Evans-Jensen骨折分型[3]:Ⅱ型 3例，Ⅲ型 6例，Ⅳ型6 例，Ⅴ型3例。軟組織腫脹程度:輕度6例，中度10例，重度2例。所有患者均采用國產股骨近端鎖定加壓鋼板進行內固定，手術時間選擇內科疾病調整穩定后手術，一般5～7 d。

1.2 方法 患者術前均常規X線攝片檢查明確骨折類型，術前均給予患肢脛骨結節牽引制動抬高，軟組織腫脹明顯者給予脫水消腫。所有患者術前均調整治療內科基礎疾病，術前30 min應用抗生素1次，術前2 h常規速度輸入平衡液。

患者連續硬膜外麻醉或全麻滿意后，健側臥位，作股外側縱型切口，以大粗隆為中心，向上約4 cm，向下約8 cm，依次切開皮膚皮下組織闊筋膜，沿切口方向切開股外側肌，骨膜剝離器分離暴露，完整暴露股骨粗隆及粗隆下，對于術前骨折粉碎移位不明顯者，部分剝離，以減少對軟組織的損傷。直視下判斷骨折移位方向，予以手法牽引復位，巾鉗鉗夾克氏針臨時固定，術中攝片示骨折復位滿意，取合適長度股骨近端鎖定加壓鋼板緊貼骨質表面安置，鋼板頭端置入3根鎖定螺釘于股骨頸內，鋼板尾端置入3～4枚鎖定螺釘進行雙皮質固定，對于鋼板螺釘無法固定的粗隆骨折塊輔以拉力螺釘或鋼絲捆扎固定，再次術中攝片檢查以防鎖定螺釘穿出股骨頭進入關節腔，攝片滿意，徹底止血，沖洗切口，依次縫合皮膚，術畢。

1.3 術后處理 患者術后均抬高患肢并給予抗生素預防感染，監測生命征變化，復查血常規，必要時輸血治療，切口引流24～48 h后引流量＜50 ml拔除，注意換藥保持切口干燥。術后第1天即行股四頭肌等長舒縮鍛煉，第3天開始行髖關節功能鍛煉，術后4周扶拐下地不負重功能鍛煉，以后定期攝片，據骨折愈合實際情況指導患者進行負重功能鍛煉直至完全康復。

1.4 療效評定標準 根據Harris髖關節功能評分標準評價臨床效果。評定標準:優:90～100分;良:80～89分;中:70～79分;差:＜70分。優良率=(優+良)/總病例數×100%。

2 結果

所有手術均順利完成，平均手術時間為80 min，術中出血量約200m l。病例均隨訪，時間3～18月，平均9月。18例病人根據Harris髖關節功能評價標準:優12例，良4例，中2例，無差，優良率為88.9%。所有骨折均臨床愈合，愈合時間12～16周，平均14周，無鋼板明顯松動、斷裂、骨不連，無髖內翻畸形。1例典型病例手術前后影像資料見圖1～2。

3 討論

老年人行動不靈活，容易受傷致股骨粗隆間骨折，骨折后治療不當，引起骨折畸形愈合，且老年人大多體質弱，合并高血壓、糖尿病、心臟病等基礎疾病較多，一旦長期臥床，必然加重原有疾病，以及發生褥瘡、肺炎等，嚴重者可危及生命。目前，愈來愈多的人認為，對于高齡患者，只要身體條件允許，應盡早手術切開復位內固定治療，以達到患者早期下床，縮短臥床時間，減少并發癥的發生，提高患者生存質量。本組18例老年股骨粗隆間骨折采取切開復位鎖定鋼板內固定治療，也取得了較好的臨床療效。

老年股骨粗隆間骨折患者大多體質較弱，且合并心肺基礎性疾病，手術耐受性較差，骨質疏松也較容易出血，手術操作方法及時間長短將直接影響到出血量的多少，對于老年患者術中低血容量將大大增加手術風險，故而對于老年患者，手術治療既要達到骨折復位滿意以及堅強內固定，又要減少手術本身對患者造成的損傷，減少出血及縮短手術時間，兩者缺一不可。股骨近端鎖定加壓鋼板作為一種新型的內固定材料，在治療老年股骨粗隆間骨折中，有其自身的優勢:(1)與動力髖螺釘(DHS)、股骨近端髓內釘(PFN)固定方法相比，DHS手術創傷較大，出血量多，特別是對股骨頸的破壞較大，股骨頸的骨質丟失太多，而PFN需要擴髓，對技術和設備的要求也較高，基層醫院不易瞄準致手術時間通常較長，出血量多且增加感染機會，對老年患者很不利。鎖定鋼板操作則相對簡單，易于掌握運用，且無需擴髓，從而大大縮短了手術時間，減少了出血量，對患者造成的損傷也更輕，對于具有基礎疾病體質較差的老年患者，術中便于耐受。(2)鋼板解剖形態的設計更貼近實際，無需折彎塑形，鋼板近端螺釘角度固定并指向股骨頭頸，固定后可獲得較強的抗旋轉能力。另外，近端3個釘孔所呈現的“品”字分布，具有三維穩定性[4]。(3)鎖定螺釘與鋼板之間有相互匹配的螺紋，螺釘鎖定后，螺釘鋼板骨形成一個整體，有效避免螺釘松動和應力集中，即便骨質疏松所獲得的把持力也較強，從而允許患者能早期進行功能鍛煉，減少臥床所引起并發癥的發生。(4)對于骨質疏松骨折，鎖定的多角度螺釘具有強大抗拔出力，鋼板蛇形膨大的頭部能部分包容粉碎的股骨粗隆，與螺釘一起對骨折具有復位固定效果[5-6]。(5)鎖定鋼板的自鎖結構設計，使鋼板具有成角穩定性，固定后相當于內固定支架，內固定強度加大，從而有效地防止術后髖內翻畸形。(6)鎖定鋼板螺釘固定時，鋼板無需與骨質緊密接觸，螺釘一般兩端固定，中間不予螺釘固定，一方面可以有效避免應力過于集中造成鋼板斷裂，另一方面在一定程度上也保護了骨折斷端的血供，有利于骨折的愈合。(7)有研究指出，考慮對于明顯骨質疏松、骨折近端粉碎骨折、缺乏堅強固定骨質條件時鎖定加壓接骨板更具有優勢[7-8]。本組研究資料中18例老年股骨粗隆間骨折患者，平均手術時間為80 min，術中出血量約200 ml，骨折預后優良率達88.9%，充分說明了鎖定鋼板治療的優勢。

鎖定鋼板應用中，仍有一些問題值得注意，我們的體會:(1)因皮牽引力量較弱，主張術前骨牽引，不但能達到制動減輕疼痛和消腫作用，對骨折也能起到初始復位，有利于術中復位縮短手術時間，同時也減輕了術中復位造成的人為損傷。(2)術中牽引復位方法，將患肢于外展內旋位牽引，能達到較好復位效果。(3)安裝鎖定螺釘方向要準確，否則會造成鋼板和螺釘不能達到完全鎖定狀態，日后螺釘易松動，另外擰螺絲釘時用力不能太大，以防螺釘和鋼板鎖死不易取出。(4)對于老年股骨粗隆間骨折，因骨質疏松，鎖定螺釘應進行雙皮質固定，另外，鎖定螺釘無加壓作用，一般先上普通螺釘進行加壓，后改鎖定螺釘固定。(5)股骨近端打入股骨頸的3枚螺釘不能太長，以免穿出，打釘后要攝正側位片確認。(6)術后及時主動鍛煉、合理負重，常規應用抗生素和預防下肢深靜脈血栓的藥物[9]。

本組18例患者中仍有2例未達優良標準，雖無明顯斷釘骨折不愈合的發生，但術后患髖中度疼痛時間較長，骨折愈合行內固定取出后疼痛明顯緩解，其原因可能為:(1)1例患者手術中操作技術不當，患者小粗隆骨折移位明顯未行良好的解剖復位固定，且鋼板放置的位置欠佳，導致鋼板頭端的3根螺釘未完全固定股骨距，螺釘進入股骨頸的長度相對較短，尖頂距過大，這樣鋼板螺釘固定獲得的把持力相對不足，在以后的功能鍛煉中，骨折處可能始終存在一種輕微不穩定狀態，引起臨床疼痛表現，嚴重者有可能引起斷釘從而導致手術失敗。(2)1例患者體型較胖，骨質疏松較明顯，術后4周即在家中負重鍛煉，出現疼痛復診，攝片等相關檢查無明顯異常，推遲負重功能鍛煉好轉。故而對于骨質疏松明顯且體胖者，即使固定滿意，亦主張“早鍛煉晚負重”，過早負重，可能會引起疼痛，甚至手術失敗。(3)國產鎖定鋼板的螺釘釘帽較凸出于鋼板表面，固定后，增加了內固定物和軟組織的摩擦力，從而有可能加重患者疼痛感。

總之，鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折，操作簡單易于掌握，手術時間短，出血少且固定牢靠，術后患者能早期功能鍛煉，大大降低了致殘率和病死率。作者認為，該治療方法行之有效，特別對于基層醫院，值得推廣。

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