骨化三醇聯合福辛普利治療2型糖尿病腎病的臨床觀察

倪杰 徐鵬 張均 張龍 房宇

目前國內外最新研究表明，2型糖尿病的發病與免疫功能紊亂有一定的聯系，而且認為2型糖尿病是一種自身炎癥過程，胰島炎的發生可能是固有免疫系統激活的結果[1]。骨化三醇[1，25-(OH)2D3]是維生素D3的活性形式，也是一種具有生物活性的類固醇激素，可促進鈣、磷吸收和轉運，從而維持機體的鈣磷平衡。近年來，維生素D的免疫學效應研究已成為新的熱點，尤其是在自身免疫性疾病防治中的作用日益顯著。糖尿病腎病(DN)是導致終末期腎衰竭的重要因素[2]，其臨床最常見表現為蛋白尿，而且2型糖尿病導致的DN更為常見。研究表明，蛋白尿與2型糖尿病的嚴重程度及疾病的進展有著密切的聯系[3]，因此，如何有效地減少蛋白尿，延緩2型糖尿病的進展有著十分重要的意義。傳統治療2型DN尿蛋白的方法有限，這使得2型DN的療效在一定程度上受到了限制。目前骨化三醇對2型DN蛋白尿的臨床療效尚缺乏相關的報道，因此本文通過隨機對照研究，觀察骨化三醇聯合福辛普利治療2型DN蛋白尿的臨床效果并探討其可能的作用機制。

1 資料和方法

1.1 研究對象

1.1.1 入選標準[4]:(1)按1999年WHO診斷標準確診的2型糖尿病，臨床或病理診斷符合DN診斷;(2)24 h尿蛋白定量≥1 g，血常規、肝腎功能、電解質正常。均無酮癥酸中毒、發熱、感染、劇烈運動、心力衰竭、急慢性腎炎、尿路結石、尿路感染或應用腎毒性藥物等影響尿蛋白的因素;(3)血壓控制在＜130/80 mmHg;(4)空腹血糖＜7.0 mmol/L;(5)餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L;(6)肌酐 ＜176μmol/L，尿素氮 ＜7.1 mmol/L。

1.1.2 排除標準[4]:(1)確診1型糖尿病及非DN患者;(2)24 h尿蛋白定量＜1 g，血常規、肝腎功能、電解質異常的DN患者;(3)嚴重高血壓，難以控制者;(4)既往曾有活動性肝炎病史者;(5)近半年來曾出現心肌梗死、心力衰竭、腦梗死或腦出血等嚴重心腦血管疾病患者。

根據以上入選標準收集2010年6月至2011年12月在我院就診或住院的患者，性別年齡不限。符合上述入選標準的DN患者共60例，隨機分為2組:對照組(30例)、治療組(30例)。隨訪過程中無患者失訪，患者年齡為45～75歲，糖尿病病程在10～15年，DN病程在1～4年，2組患者入組時在男女比例、年齡、糖尿病病程、DN病程、血壓、電解質、及腎功能上均無統計學差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 研究方法 2組患者均先給予糖尿病常規治療，包括糖尿病飲食、運動及根據病情選用口服降糖藥或皮下注射胰島素，蛋白攝入量限為每天0.8 g/kg。待患者血壓、血糖控制穩定1周后，2組均口服福辛普利(上海施貴寶制藥10mg/粒)10mg/d晨間頓服。治療組予骨化三醇膠丸(上海羅氏制藥0.25μg/粒)0.25 μg/d晚間睡前空腹服用。2組療程均為4周。

1.3 觀察指標 在治療前以及治療4周后每例患者抽取靜脈血并使用美國產BECKMEN全自動生化儀檢測24 h尿蛋白、尿微量白蛋白。使用流式細胞儀(美國BD公司)檢測外周T細胞以及亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)。

不良事件:試驗過程中出現白細胞減少(白細胞計數≤3×109/L)、肝功能異常(丙氨酸氨基轉移酶或天冬氨酸氨基轉移酶高于正常上限的2倍)、腎功能不全(肌酐≥104μmol/L)、高鉀血癥(血鉀≥5.5 mmol/L)、高鈣血癥(血鈣≥2.6 mmol/L)、胃腸道反應(惡心、嘔吐等)等并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，所有數據用均數±標準差表示，計量資料分析采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 治療前2組患者的基本資料均無統計學差異(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者入組時一般資料比較(珋，n=30)

表1 2組患者入組時一般資料比較(珋，n=30)

項目 對照組 治療組男/女13/17 14/16年齡(歲) 58.55 ±13.51 59.86 ±10.43糖尿病病程(月) 146.35 ±18.55 150.80 ±22.16 DN 病程(月) 31.42 ±6.92 33.16 ±9.75收縮壓(mmHg) 116.76 ±6.40 113.06 ±11.86舒張壓(mmHg) 63.55 ±8.12 65.76 ±7.83肌酐(μmol/L) 72.87 ±16.11 73.13 ±19.19血鉀(mmol/L) 4.37 ±0.52 4.39 ±0.63血鈣(mmol/L)2.32 ±0.17 2.34 ±0.15

2.2 2組治療前后腎功能指標比較 治療4周后，2組患者的24 h尿蛋白、尿微量白蛋白均有明顯下降(P＜0.05)，與對照組相比，治療組24 h尿蛋白、尿微量白蛋白下降更明顯，并且有統計學差異(P＜0.05)。見表2。

表2 治療前后24 h尿蛋白、尿微量白蛋白的比較(珋，n=30)

表2 治療前后24 h尿蛋白、尿微量白蛋白的比較(珋，n=30)

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

組別24 h尿蛋白(g)治療前 治療后尿微量白蛋白(mg/dl)治療前 治療后對照組 2.59±0.63 2.04±0.47* 155.01±22.20 105.30±8.10*骨化三醇組 2.63±0.58 1.51±0.45*# 142.30±25.10 70.20±7.90*#

2.3 2組治療前后T細胞亞群比較 治療前2組患者的外周血T細胞亞群相比無明顯統計學差異(P＞0.05)。治療4周后與對照組相比，治療組CD3+T細胞有明顯增加(P＜0.05)，CD4+T細胞有明顯減少(P＜0.05)，CD8+T細胞明顯增加(P ＜0.05)，CD4+/CD8+比值明顯下降(P＜0.05)。見表3。

表3 治療前后外周血T細胞亞群的比較(，n=30)

表3 治療前后外周血T細胞亞群的比較(，n=30)

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別CD3+(%)治療前 治療后CD4+(%)治療前 治療后CD8+(%)治療前 治療后CD4+/CD8+治療前 治療后對照組 54.8±5.9 53.9±5.2 42.1±1.6 41.8±1.7 17.1±2.6 18.2±2.4 2.47±0.61 2.42±0.21骨化三醇組 53.1±6.6 66.9±8.4* 41.3±2.1 32.3±5.2* 16.5±2.9 22.1±3.1* 2.50±0.72 1.69±0.62*

2.4 不良反應 對照組3例、治療組2例患者出現低血壓，予調整降壓藥后好轉，2組患者不良事件發生率之間無統計學差異。

3 討論

DN是導致終末期腎病的重要原因之一，近年來發病率呈顯著上升趨勢，其中絕大部分為2型糖尿病導致的腎病，其早期臨床多表現為尿蛋白，而尿蛋白不僅反映DN的腎損害程度，也是DN進展至終末期腎病的獨立危險因素。因此，早期干預DN、減少蛋白尿延緩腎功能進展顯得十分重要。傳統的DN治療多采用積極控制血糖改善代謝狀況，有研究表明血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張享受體指抗劑(ARB)不但能控制血壓改善血流動力學，而且能抑制腎素血管緊張素系統(RAS)降低蛋白尿、延緩腎功能進展[5]。然而RAS系統抑制劑可導致腎素代償性增加，大大限制了其臨床療效[6]。Chang 等[7]研究發現2型糖尿病病人外周血單個核細胞對植物血凝集素(PHA)和其他絲裂原的反應增殖能力比正常對照組明顯降低，說明存在細胞介導的免疫功能損傷。近年來，越來越多的實驗發現，骨化三醇除具有經典的作用外，還有抑制炎癥反應、抑制RAS活性、抑制系膜細胞增生、維持足細胞數目及完整性的作用[8-11]。并且國內外大量研究證明骨化三醇還具有免疫調節的特性，并已得到大量的動物實驗證實，但是相關臨床研究較少。因此我們設計了該項隨機對照的臨床試驗，旨在觀察骨化三醇聯合福辛普利治療2型DN蛋白尿的有效性及安全性。試驗發現，骨化三醇聯合福辛普利能夠顯著降低DN患者的尿蛋白，治療4周后尿蛋白下降程度與治療前比較有統計學意義，并且進一步研究了細胞免疫相關指標的變化。

近來國內外大量研究證實2型DN與細胞免疫有關[12]。關于T細胞亞群的分類，CD3+代表全 T細胞，CD4+代表輔助性T細胞(Th細胞)，CD8+代表抑制和細胞毒性T細胞(Ts和Tc細胞)，其中CD4+細胞根據功能可分為:Th1、Th2、Treg[13]。在 T 細胞亞群中，CD4+/CD8+的數量和適當的比例是免疫調節的關鍵。CD4+細胞、CD8+細胞彼此相互調節，能表現輔助和抑制的作用，是免疫系統的核心。當不同的T細胞亞群數量、功能發生異常時，機體免疫功能則出現紊亂而致病[14]。盡管近年來對2型糖尿病患者T淋巴細胞亞群變化的研究報道很多，但結論不一，表現為CD3+細胞降低、CD4+/CD8+比例失調，CD4+、CD8+T細胞升高或降低。眾多臨床研究均提示2型糖尿病患者的CD3+細胞群與正常人相比有明顯減少，說明糖尿病人體內參與免疫應答的T細胞數量減少。本研究結果表明使用骨化三醇可以通過提高CD3+的數量，降低CD4+，提高CD8+的數量等治療效果來調節免疫系統的平衡，減輕腎臟免疫損傷，降低蛋白尿。

另外，眾所周知口服補充骨化三醇可增加腸道對鈣的吸收，有導致高鈣血癥的可能[15]，故在研究之初，我們便設定若患者出現高鈣血癥即退出觀察，然而發現30例患者中無人出現高鈣血癥。Diaz等[16]對1216例糖尿病患者研究發現，DN患者維生素D缺乏比例顯著高于非DN患者，且logistic回歸分析顯示維生素D缺乏與DN的發生有相關性，因此，本試驗中患者未出現高鈣血癥可能與DN患者早期即缺乏維生素D有關。另外隨著年齡的增長，中老年患者往往存在不同程度的缺鈣情況，因此本研究中患者并未出現高鈣血癥。

綜上所述，骨化三醇聯合福辛普利能有效降低2型DN患者的尿蛋白，從而延緩DN的病情發展，其療效優于單純使用福辛普利，且不良反應較少，尤其適用于中老年患者。

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