高齡結(jié)直腸癌患者術(shù)后化療依從性的影響因素分析

姚勤紅

隨著醫(yī)療水平及生活質(zhì)量的提高，高齡結(jié)直腸癌患者的比例在逐年增加。以手術(shù)為主的綜合治療是提高結(jié)直腸癌術(shù)后療效的關(guān)鍵［1］。而對于身體狀態(tài)良好的老年患者，化療并非完全不能耐受［2-3］。然而，不少本應(yīng)化療的老年結(jié)直腸癌患者卻因種種原因拒絕術(shù)后化療，導(dǎo)致治療延誤，影響術(shù)后療效。本研究從影響高齡結(jié)直腸癌患者術(shù)后化療的依從性入手，探討影響高齡結(jié)直腸癌化療依從性的因素，從而提高患者術(shù)后對化療的依從性，鞏固術(shù)后療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2012年12月115例70歲以上的Ⅱ～Ⅳ期行手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者，所有患者均經(jīng)病理檢查確診，術(shù)前均未行新輔助治療。所行手術(shù)方式包括左半結(jié)腸、橫結(jié)腸、Dixon術(shù)、Hartmann術(shù)、Miles術(shù)等［4-5］。排除Ⅰ期、多源發(fā)結(jié)直腸癌、同時或既往患有其他癌癥患者以及術(shù)后1月內(nèi)病情惡化或死亡病例。術(shù)后65例患者接受化療，具體方案包括FOLFOX方案(25例)、Mayo方案(9例)、Bevacizumab+FOLF 方案(11例)、XELOX 方案(20例)［6］。

1.2 研究方法

將影響高齡結(jié)直腸癌患者術(shù)后化療依從性的影響因素分為主觀因素與客觀因素兩大類。主觀因素主要通過電話隨訪，了解患者拒絕術(shù)后繼續(xù)行化療的原因;客觀因素包括患者的性別、年齡、腫瘤部位、病理分型、手術(shù)方式、化療方案、患者疾病分期、療程、體重指數(shù)(BMI)、體表面積(BSA)、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、伴發(fā)疾病、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、總蛋白、白蛋白、總膽紅素等臨床指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果數(shù)據(jù)正態(tài)分布資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，偏態(tài)分布資料用中位數(shù)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響患者術(shù)后化療依從性的客觀因素

2.1.1 單因素分析 術(shù)后BSA接受化療的為(1.68±0.45)m2、拒絕化療者為(1.47 ±0.22)m2，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.031，P＜0.05);BMI接受化療者為(26.56 ±1.24)kg/m2、拒絕化療者為(20.87 ±2.01)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.677，P＜0.05)。術(shù)后患者是否接受輔助化療的單因素分析顯示:年齡、性別、BSA、BMI及術(shù)后并發(fā)癥是相關(guān)因素，見表1。

表1 接受與拒絕術(shù)后輔助化療患者臨床病理資料比較(例，%)

2.1.2 多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，患者的性別、BMI、BSA、年齡、并發(fā)癥是老年結(jié)直腸癌術(shù)后化療依從性的獨立影響因素，見表2。

表2 影響本組115例患者術(shù)后化療依從性的多因素分析

2.2 影響患者術(shù)后化療依從性的主觀因素

對于Ⅱ期患者，醫(yī)生的建議程度往往對化療的執(zhí)行產(chǎn)生重要影響。對化療的恐懼、對自身體質(zhì)的消極判斷及家庭經(jīng)濟(jì)情況是Ⅲ期患者化療執(zhí)行差的主要因素。Ⅳ期患者因能否治療及治療是否有效左右著是否接受化療。此外，患者對中醫(yī)藥及偏方療效的信任程度也是影響患者化療依從性的主要因素，見表3。

表3 本組拒絕行術(shù)后化療的主觀原因(例，%)

3 討論

結(jié)直腸癌起病隱匿，臨床發(fā)現(xiàn)病例多屬中晚期。手術(shù)是目前治療結(jié)直腸癌的首選，但手術(shù)只能將患者術(shù)野中可見的腫塊切除，而顯微水平的微小病灶及轉(zhuǎn)移病灶仍可存留在患者體內(nèi)，導(dǎo)致患者在術(shù)后短期內(nèi)即可出現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)或擴(kuò)散。此外，患者血液中也有腫瘤細(xì)胞存在的可能，同時，麻醉及手術(shù)導(dǎo)致患者免疫力下降，促使癌細(xì)胞在患者體內(nèi)的增殖。有研究認(rèn)為，腫瘤在手術(shù)切除后，體內(nèi)腫瘤細(xì)胞大大減少，腫瘤進(jìn)入增殖期，并且較術(shù)前增殖幅度加大，這為患者術(shù)后進(jìn)行輔助化療提供了實驗依據(jù)。

在患者常規(guī)術(shù)后化療中，醫(yī)生往往以患者年齡作為化療方案的取舍，認(rèn)為年齡越高，身體素質(zhì)越差，對化療的耐受能力越低。但有研究［7］分析了4個以FOLFOX4(草酸鉑、5-FU和四氫葉酸)方案作為術(shù)后輔助化療或一線、二線治療晚期結(jié)直腸癌患者臨床試驗，對70歲以上患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)高齡患者與年輕患者相比，在藥物反應(yīng)率、無進(jìn)展或復(fù)發(fā)生存時間、總生存時間及各類副反應(yīng)方面并無顯著差異。本研究中，Ⅲ期、Ⅳ期高齡患者術(shù)后有生存獲益。所以，在患者術(shù)后進(jìn)行輔助化療時，首先考慮的是患者身體狀況及病情需要，而非片面考慮患者年齡。老年患者由于其身體的特殊性，術(shù)后機(jī)體恢復(fù)較慢，往往會推遲術(shù)后化療。有研究結(jié)果顯示，78.6%的老年患者，由于并發(fā)癥或伴發(fā)疾病等原因，取消術(shù)后輔助化療［8］。

本研究顯示患者的性別、BMI及BSA與依從性有關(guān)。在男性患者當(dāng)中，對化療的依從性較好，BMI和BSA大的高齡患者同樣具有較好的依從性，主要由于BMI與患者的營養(yǎng)狀況相關(guān)，BMI高的患者術(shù)后身體恢復(fù)較快，對化療藥物的耐受性較好。抗癌藥物一般根據(jù)患者的BSA計算使用劑量，一般來說，BSA越小的患者，藥物使用劑量越小［9-10］。但由于藥物清除率與BSA不完全相關(guān)的藥物越來越多，用BSA來衡量藥物劑量的合理性逐漸受到質(zhì)疑，有臨床研究發(fā)現(xiàn)，以BSA規(guī)范藥物劑量對于達(dá)到持續(xù)的藥物暴露僅有很小的臨床意義。本研究發(fā)現(xiàn)，BSA越小的患者，體質(zhì)恢復(fù)越慢，對藥物的耐受性越差，臨床用藥過程中越易出現(xiàn)停藥、減量的現(xiàn)象。因此，對于BSA小的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者情況采取副作用較為緩和的藥物。

多項臨床研究證實，高齡結(jié)直腸癌患者在經(jīng)過化療后，多能延長壽命，但同年輕人相比，身體狀況不同，對化療方案的反應(yīng)亦不相同［11］。部分患者的主觀因素也制約患者術(shù)后化療的執(zhí)行。在所研究拒絕化療的患者中，10%服用中藥，2%患者因就醫(yī)困難，4%的患者對自身情況并不知情，12%患者則因為經(jīng)濟(jì)困難，12%的患者因為恐懼化療及缺失家庭支持。針對上述原因，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)對疾病知識的宣教，讓患者及家屬獲得真實、有效的信息支持。同時對下級醫(yī)院可以開展對口幫扶，合理利用醫(yī)療資源，最大限度滿足患者的需求。

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