胸腔鏡聯合小切口治療老年肺癌的療效分析

于占武 羅 全 玉寒冰 童 偉

肺癌(lung cancer)是目前發病率和死亡率最高的惡性腫瘤，而且其發病率和死亡率仍有上升的趨勢［1］。手術是目前治療早中期肺癌最有效的手段，但肺癌患者術后5年生存率仍偏低。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2009年3月至2012年3月在我院胸外科進行手術治療的100例70歲以上的肺癌患者為研究對象，按隨機數字表法分為胸腔鏡輔助小切口組(VATS組)50例和傳統后外側切口組(TPI組)50例。入選標準:①術前臨床分期為Ⅰ～ⅢA期肺癌患者;②頭、腹CT、ECT或PET-CT未發現遠處轉移，無遠處淋巴結轉移。排除標準:①心肺功能不能耐受肺葉切除的;②腹、腦CT、ECT或PET-CT發現遠處轉移，活檢發現遠處淋巴結轉移。

1.2 方法

VATS組行胸腔鏡輔助小切口術，胸腔鏡管口選在腋中線第七或八肋間，輔助小切口選在距肺門近、胸壁肌層薄、易于病肺切除處;TPI組行傳統后外側切口術，后端起于肩胛岡水平，沿肩胛骨內緣平行向下，止于鎖骨中線第5或6肋間水平。

1.3 觀測指標

觀測并記錄年齡、性別、切除范圍、腫瘤直徑、病理類型、病理分期、手術時間、術中出血量、術后隨訪時間、手術切口長度、淋巴結清掃個數、引流量、住院天數、術后1天疼痛強度;以及術后肺部并發癥、心律失常、切口感染、肩關節活動障礙、死亡率等各方面指標。

1.4 統計學方法

應用SPSS16.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差(±s)表示，比較采用重復測量設計的方差分析或t檢驗。計數資料比較采用卡方(χ2)檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般臨床資料比較

VATS組年齡(72.7 ±9.4)歲，腫瘤直徑(3.45 ±1.51)cm，術后隨訪(7.25 ±0.46)月;TPI組年齡(70.4 ±9.8)歲，腫瘤直徑(3.62 ±1.63)cm，術后隨訪(6.83±0.63)月。通過統計分析，2組在性別、年齡、切除范圍、腫瘤直徑、術后隨訪時間、病理類型、病理分期等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 2組圍手術期臨床指標的比較

術中對2組患者均行淋巴結清掃術，在手術時間和淋巴結清掃個數方面，2組患者相比均無統計學意義(P＞0.05)。在手術中出血量、手術切口長度、引流量、住院天數、術后1天疼痛強度等方面，2組患者相比均有統計學意義(P＜0.05);尤其在手術切口長度、住院天數、術后1天疼痛強度方面，VATS組明顯優于TPI組，見表2。

表1 2組一般臨床資料的比較/例

2.3 2組患者術后并發癥的比較

2組患者術后肺部、心律失常、切口感染、肩關節活動障礙等方面并發癥比較顯示，VATS組并發癥發生率低于 TPI組(χ2=52.553，P=0.000);其中 VATS 組有1例患者術后第3天死于肺栓塞，TPI組有2例患者術后第2天和第5天分別死于心肌梗死和肺栓塞，見表3。

表2 2組圍手術期臨床指標的對比(±s)

表2 2組圍手術期臨床指標的對比(±s)

指標 VATS組 TPI組 T值 P值/min 153 ±22 147 ±23 1.400 0.170術中出血量/ml 75±67 116 ±60 2.310 0.005手術切口長度/cm 6.52 ±1.34 20.28 ±5.52 31.725＜0.001淋巴結清掃個數/個 12.58 ±3.51 14.95 ±4.35 0.642 0.570引流量/ml 563.35 ±127.03 634.52 ±158.15 2.230 0.004住院天數/d 9.45 ±1.46 12.35 ±2.15 4.512＜0.001術后1天疼痛強度/分手術時間5.28 ±1.42 8.56 ±1.35 13.653＜0.001

表3 2組患者術后并發癥的比較(例，%)

3 討論

隨著肺癌發病率和死亡率的逐年增高，針對肺癌的治療也出現了很多新技術、新方法，并取得了一定的效果，但手術切除仍是肺癌治療的首選方法［2］。近年來隨著肺癌患者老齡化趨勢的增加，老年肺癌患者數量急劇增加。由于老年患者術后并發癥多、死亡率高，因此也在一定程度上影響了肺癌患者術后的生存率。近些年胸腔鏡手術在胸外科領域的發展已取得突破性進展，很多醫院都可以行全腔鏡下肺葉切除術［3-4］。本研究通過胸腔鏡輔助小切口治療老年肺癌患者，觀察其與傳統后外側切口對患者術后各項指標的影響，主要考察胸腔鏡輔助小切口技術在改善肺癌患者手術時間、術中出血量、術后隨訪時間、手術切口長度、淋巴結清掃個數、引流量、住院天數、術后1天疼痛強度與傳統后外側切口的區別及術后并發癥發生情況，如術后肺感染、術后肺不張、心律失常、手術切口感染、肩關節活動障礙、死亡率等，尤其是肺栓塞和術后心肌梗死導致的死亡。

肺癌術后患者應常規行淋巴結清掃術，傳統后外側切口由于手術切口大，可在直視下行淋巴結清掃，因此清掃速度比較快，視野開闊，也比較安全。然而，胸腔鏡輔助小切口由于其切口小，視野局限，在清掃淋巴結時對術者水平要求較高，對初學者來說很難在鏡下清掃所有需要清掃的淋巴結，而且速度較慢，鏡下出血時也不如開胸手術容易止血，也因此影響淋巴結清掃數目以及手術時間［5］。所以，在手術時間以及淋巴結清掃數目方面，不同的文獻報道結果不同。本研究發現，2組患者均行肺切除加肺門縱膈淋巴結清掃術，但2組患者在淋巴結清掃個數方面比較無統計學意義。雖然2組患者在淋巴結清掃數目方面沒有差異，但胸腔鏡輔助下的淋巴結清掃更安全、清晰。我們的研究結果表明，在淋巴結清掃數目方面VATS組和TPI組患者沒有區別，說明我們可以通過胸腔鏡輔助小切口技術清掃到所有需要清掃的淋巴結。2組患者手術時間比較也無統計學意義，說明胸腔鏡輔助小切口組患者并沒有因為手術切口小、鏡下清掃淋巴結而影響手術的速度。由于傳統肺癌切除術創傷大，術中需切斷多層肌肉，并有可能損傷肋間神經和肋間血管，有時還要切斷肋骨;并且，由于手術切口大，導致開關胸時間延長，從而使創面暴露時間過長，易造成術后切口感染等并發癥的出現。而VATS組手術切口小，肌層受損不大，手術路徑可沿肌肉間走行，因此對肌肉損傷小，也很少損傷肋間神經、血管;并且，由于胸腔鏡輔助小切口創傷小，術后引流量較TPI組也明顯減少，這與國內外一些文獻的研究結果基本吻合［6-7］。

有文獻指出，胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術與傳統開胸手術相比，可縮短住院天數、提高生存率［8］。本研究表明，與傳統后外側切口組相比，胸腔鏡輔助小切口組患者在術后引流量、住院時間、術后1天疼痛強度評分等方面有優勢，2組患者比較差異有統計學意義。由于胸腔鏡輔助小切口可減輕術后疼痛，減少由于疼痛引起的術后肺不張等并發癥，并減少手術切口的滲出;因此，與傳統后外側組相比，胸腔鏡輔助小切口組患者術后切口愈合快，術后肺不張、肺感染等并發癥少，從而縮短了患者的住院時間。雖然有文獻報道，硬膜外鎮痛可減輕肺癌術后患者的疼痛［9］，但硬膜外鎮痛不能從根本上緩解患者的術后疼痛，而且長期使用鎮痛劑可導致患者出現低血壓、惡心嘔吐等不適，因此胸腔鏡輔助小切口技術可真正減輕患者術后疼痛，并能減少因此而導致的各種并發癥的出現。

有研究表明，對333名70歲以上行手術治療的老年肺癌患者進行回顧性分析，其中88名患者行VATS肺切除術，245名患者行開胸肺切除術，2組患者術后并發癥發生率分別為28%和45%，結果表明，胸腔鏡輔助小切口術式較傳統后開胸手術治療老年肺癌患者能明顯降低并發癥的發生率［10］。本研究表明，胸腔鏡輔助小切口組患者并發癥的發生率較傳統后外側切口組都低，進一步證實VATS在治療原發性肺癌方面的優勢，其中VATS組有1例患者術后第3天死于肺栓塞，TPI組有2例患者術后第2天和第5天分別死于心肌梗死和肺栓塞。有文獻指出，VATS手術較傳統手術死亡率更低［11］，我們的研究結果也證實了胸腔鏡輔助小切口治療的肺癌患者術后死亡率較傳統后外側組低，但我們的研究例數較少，對死亡率具體的影響，需行大樣本、多中心、隨機、雙盲臨床試驗的證實。有研究報道胸腔鏡術后并發癥的發生率僅為4%，主要包括感染、慢性疼痛、肺漏氣、低氧血癥和腫瘤擴散等［12］。本研究患者的死亡率為3%，與上述研究結果基本相近。術后最常見的并發癥有肺感染、肺不張、心律失常、切口感染、肩關節活動障礙、支氣管胸膜瘺等。本研究發現，肩關節活動障礙發病率最高，其可能的原因是手術時間太長或術后體位擺放不佳導致臂叢神經受壓，但一般都在術后可慢慢恢復。

總之，胸腔鏡輔助小切口術治療老年肺癌較傳統后外側切口術有明顯的優勢，能減少患者術后疼痛及住院時間，有利于患者術后康復。

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