電視輔助胸腔鏡手術治療周圍型非小細胞肺癌的臨床觀察

陳建忠

肺癌是我國較為常見的惡性腫瘤之一，其中以非小細胞肺癌最為多見。手術切除為首選治療方式，標準術式為肺葉切除加淋巴結清掃。在胸外科領域，電視胸腔鏡手術被認為是除體外循環以外的又一次重大技術革新［1］。我科采用電視輔助胸腔鏡治療非小細胞肺癌取得較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2012年3月我科治療的74例周圍型非小細胞肺癌患者為研究對象。所有患者術前均完善相關檢查，主支氣管未受侵犯，腫塊直徑低于5 cm，肺門腫大淋巴結數量為1～2個，且直徑均低于2 cm，排除有遠處轉移、術中需行支氣管或肺動脈成形術以及腫瘤分期達ⅢB期以上的晚期患者。按照手術方式不同分為觀察組(34例)和對照組(40例)，觀察組采用電視輔助胸腔鏡治療，對照組采用常規開胸手術治療。觀察組中男性24例，女性10例，平均年齡(60.4 ±11.6)歲;腫瘤部位:右上肺葉9例，右中2例，右下7例，左上10例，左下6例;TNM分期:22例患者為Ⅰ期，8例為Ⅱ期，4例為Ⅲa期;平均腫瘤直徑為(3.5 ±1.4)cm;腫瘤病理:5例低分化，28例中分化，1例高分化。對照組男性29例，女性11例，平均年齡(58.7±9.4)歲;腫瘤部位:右上肺葉8例，右中4例，右下10例，左上11例，左下7例;TNM分期:25例Ⅰ期，10例Ⅱ期，5例Ⅲa期;平均腫瘤直徑為(3.2±1.3)cm;腫瘤病理:8例低分化，30例中分化，2例高分化。經比較發現2組患者的性別構成、平均年齡、切除肺葉、腫瘤分期、腫瘤直徑、腫瘤分化無顯著性差異，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均采用雙腔氣管插管，單肺通氣。全麻后取健側臥位，上肢上懸固定。在腋前線7～8肋間做1.5 cm切口為觀察孔，置入胸腔鏡，結合腫瘤位置在腋前線3～4肋間做2 cm切口為操作孔，置入器械胸腔內探查。然后延長操作孔至6～10 cm，并用 Karl Storz撐開器撐開肋間，結合胸腔鏡進行肺葉切除及淋巴結清掃。鏡下肺葉切除與開胸切除手術相同，肺葉切除后再進行標準縱隔淋巴結清掃［3］。一般遵循先靜脈后動脈的腫瘤切除原則，直線切割縫合器處理殘端，利用胸腔鏡及長器械進行肺門縱膈淋巴結、脂肪組織的清掃。當腫瘤較大取出困難時，可將腫瘤置入標本袋中剪切取出。開胸手術取第4～5肋間的后外側切口，10～15 cm，開胸器牽開肋骨，不切除或切斷肋骨，在直視下完成肺葉切除以及淋巴結清掃。

1.3 評價標準

1.3.1 比較2組手術情況、疼痛評分 手術情況包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數、術后引流時間以及下床活動時間。疼痛程度采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)。

1.3.2 觀察2組患者手術前后炎性因子水平 所有患者均在術前、術后24 h抽取靜脈血約2 ml，2%EDTA抗凝，離心30 min后分離上層血清，并在-70℃環境中保存。測定C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細胞介素-6(IL-6)的水平。CRP采用免疫比濁法，IL-6、TNF-a采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法(ELISA)，儀器為CT-7200型全自動分析儀，所有操作均嚴格按試劑盒說明書。

1.4 統計學處理

本次研究所得數據均由SPSS13.0軟件統計包進行統計學處理，兩組計量資料采用均數±標準差(±s)表示，組間對比采用t檢驗，療效等計數資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術情況、疼痛評分及下床活動時間的比較

經比較發現，觀察組手術時間長于對照組，2種手術方式術中淋巴結清掃個數無顯著性差異，但觀察組術中失血量、術后引流時間、疼痛評分以及術后下床活動時間均低于對照組(P＜0.05)，提示電視胸腔鏡手術治療周圍型非小細胞肺癌損傷小，術后下床活動早，見表1。

表1 2組患者手術情況、疼痛評分及下床活動時間的比較(±s)

表1 2組患者手術情況、疼痛評分及下床活動時間的比較(±s)

項目 觀察組(n=34)對照組(n=40)t P/min 165.5 ±52.1 133.4 ±36.9 3.527＜0.05術中失血量/ml 137.5 ±63.8 186.4 ±59.2 -3.953＜0.05淋巴結清掃/個 14.1±1.2 13.4±1.8 0.352 ＞0.05術后引流時間/d 3.2 ±0.9 4.8 ±2.1 -3.106＜0.05疼痛評分 3.5±0.4 6.2±0.5 -4.298＜0.05下床活動時間手術時間/d 1.8 ±0.3 3.7 ±0.4 -5.252＜0.05

2.2 2組患者術后并發癥的比較

觀察組術后持續漏氣2例，心血管并發癥2例(房顫1例，心梗1例)，肺部感染1例;對照組切口感染、液化3例，心血管并發癥5例(嚴重心律失常3例，心梗2例)，肺部感染3例。觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組(P＜0.05)，提示電視胸腔鏡手術較開胸手術更為安全。

2.3 2組患者手術前后24 h細胞炎癥因子水平的比較

2組患者術前24 h CRP、TNF-α以及IL-6水平無顯著性差異;術后24 h 2組患者上述炎癥因子水平均較術前升高，但觀察組升高幅度均顯著低于對照組(P＜0.05)，提示采用電視輔助胸腔鏡手術治療的患者急性期炎癥反應水平低于開胸手術治療，見表2。

表2 2組患者手術前后24 h細胞炎癥因子水平的比較(±s)

表2 2組患者手術前后24 h細胞炎癥因子水平的比較(±s)

炎癥因子 觀察組(n=34)對照組(n=40)t P CRP/mg·L-1術前24 h 7.3 ±3.2 7.5 ±3.4 -0.187 ＞0.05術后24 h 48.4 ±16.9 65.8 ±19.8 -3.628＜0.05 TNF-α/UG·L-1術前24 h 17.9 ±5.4 18.8 ±6.2 -0.792 ＞0.05術后24 h 62.5 ±18.4 84.3 ±2.7 -3.310＜0.05 IL-6/UG·L-1術前24 h 39.3 ±7.2 38.6 ±6.9 0.759 ＞0.05術后24 h 53.3 ±2.9 81.5 ±3.2 -3.677＜0.05

2.4 2組患者生存率及復發情況的比較

觀察組、對照組各1例失訪，中位隨訪時間39個月(26～62個月)。觀察組局部復發率略低于對照組，但差異無統計學意義(P＞0.05)，Kaplan-Meier生存曲線示2組患者總生存率無顯著性差異(P＞0.05)，提示電視輔助胸腔鏡手術與傳統開胸手術療效相近，見表3。

表3 2組患者生存率及復發情況的比較(例，%)

3 討論

傳統開胸肺葉切除術常需20 cm左右的手術切口，達到暴露充分，撐開器對胸壁軟組織的損傷較大，甚至需要離斷肋骨，因此出血多、創傷大，恢復慢，胸壁瘢痕大。因此，患者術后疼痛劇烈，并發癥較多。隨著微創手術的普及，越來越多的學者將電視輔助胸腔鏡肺葉切除術應用于非小細胞肺癌的治療，取得了顯著效果［4-5］。胸腔鏡下輔助手術是通過胸壁上的小切口(6～8 cm)置入監視器完成手術，胸腔鏡對于術野照明好，可多角度、放大觀察病灶及其周圍病變。簡單的手術操作，如肺粘連松解，肺裂分離，縱膈淋巴結清掃等，可通過鏡下完成，而對于復雜的操作，例如支氣管袖狀切除，血管分離以及血管吻合，則可選擇在直視下完成。在NCCN早期非小細胞肺癌的診治指南中，推薦胸腔鏡肺葉切除術作為根治性手術方式。

McKenna等［6］分析1315例胸腔鏡肺葉切除術圍手術期的并發癥發生情況，84.7%的患者術中沒有嚴重出血、縱膈擺動等并發癥，僅4.1%的患者需輸血。本次研究中觀察組34例患者，術中均無大出血等嚴重并發癥。我們認為，電視輔助胸腔鏡下可以完成解剖意義上的肺葉切除，術中出血、切口復發的風險很小，因手術引起的死亡率很低。Solaini等［7］認為電視輔助胸腔鏡操作在肺部疾病的診斷和治療方面是并發癥發生率較低，尤其適用于中老年患者，相對于傳統開胸手術可更好地降低圍手術期并發癥的發生率［8］。我們認為熟練掌握電視輔助胸腔鏡的器械操作、仔細分離肺門血管結構對于降低出血量具有重要意義。術中出血多發生在處理肺門血管期間，一般壓迫出血點，結扎近端血管即可控制大多數出血，無需中轉。另外，制作觀察孔時應注意，對于胸膜粘連較重，抬高膈肌后膈下器官也會相應抬高，可在分開肋間肌后，利用卵圓鉗刺破胸膜，小心探查胸腔內部粘連以避免損傷肺、肝臟及脾臟。觀察組中未出現中轉開放病例，胸腔鏡下操作同樣安全、方便，與報道相符。

也有學者質疑電視輔助胸腔鏡肺葉切除術是否符合腫瘤根治性治療原則。Congregado等［9］總結了13年來胸腔鏡肺葉切除術的病例，認為胸腔鏡肺葉切除術符合腫瘤治療標準，尤其是早期支氣管肺癌，可獲得肯定療效。我們認為，電視輔助胸腔鏡手術的掌握過程符合學習曲線，隨著手術經驗的累及，淋巴結清掃可達到與開胸手術相同的效果［10］。本次研究結果也提示，2種手術方式在淋巴結清掃數量上無顯著差異，說明電視輔助胸腔鏡肺葉切除并縱膈淋巴結清掃治療非小細胞肺癌是安全的。在遠期療效上2組患者3年生存率無顯著性差異，進一步說明電視輔助胸腔鏡手術可以達到開胸手術腫瘤切除的效果，不會增加肺癌復發率。Sugi等［11］認為胸腔鏡手術治療 ⅠA(T1N0)期肺癌的5年生存率為90%，稍高于開胸手術的5年生存率。Ohtsuka等學者［12］報道采用胸腔鏡手術治療Ⅰ期肺癌，患者術后無病生存率為79%，3年生存率為93%。本次研究中位隨訪時間39個月，2組患者復發率及總生存率無顯著性差異，與其他學者報道相符。

由于非小細胞肺癌手術損傷較大，術后機體內炎癥因子水平常維持在較高水平，容易加重原有內科疾病或誘發全身炎癥反應綜合征，導致多器官功能障礙綜合征。因此降低手術創傷，避免術后炎癥細胞過度激活，對于降低圍手術期并發癥具有重要意義。在本研究中，傳統開胸組術后血清前白蛋白顯著低于微創組，表明微創組在減輕患者機體術后應急反應方面更具優勢。本次研究中發現，電視輔助胸腔鏡手術治療的患者急性期炎癥反應水平、術后疼痛及心血管并發癥發生率顯著低于開胸手術治療，提示電視輔助胸腔鏡手術創傷小，患者術后免疫功能受影響較小，可能是術后并發癥較少的原因之一。但本次研究中樣本量較小，且部分患者術前即合并心血管疾病，因此手術相關并發癥的比較尚需多中心的、大樣本病例分析和比較。

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