改良Ivor-Lewis手術治療62例胸中下段食管鱗癌的療效分析

王 彪 唐 震 劉學剛 王祖義 李小軍 貢會源

我國是食管癌高發國家，發病率有明顯地域差別，食管癌的治療，主要是手術切除或放化療相結合的綜合治療;對于胸中下段食管鱗癌，手術是首選治療，術中徹底切除病灶、保證足夠的陰性切緣、并進行系統的區域淋巴結清掃可明顯提高療效。目前手術方式尚無公認的標準［1］，包括淋巴結清掃范圍尚存在爭議，各有優缺點。我科采用改良Ivor-Lewis術(即右胸前外側和上腹部兩切口食管大部切除.食管胃右胸頂吻合術)［2］，治療胸中下段食管鱗癌62例，取得了較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月-2009年4月，我們采用改良Ivor-Lewis手術治療胸中下段食管鱗癌患者共62例，其中男性38例，女性24例，男女比為1.5∶1。年齡43～76歲，平均為56.8歲。病灶直徑大小為1.8～8.2 cm，平均(4.3 ±1.38)cm。腫瘤 TNM 分期依據2010AJCC公布最新(第七版)標準［3］。術后病理結果均提示切緣無腫瘤殘留。

1.2 手術方法

患者術前行胃鏡及食管吞鋇X線攝片、腹腔超聲及胸部CT等檢查，明確腫瘤位置、長度、周圍浸潤情況及腫瘤大體形態，然后作出全面評估，確定病變能否完整切除。取平臥位，右胸墊高45°，于右側第五肋間前外側切口進胸探查腫瘤情況。徹底游離胸段食管，清掃食管周圍、隆突下淋巴結、主動脈窗和右胸頂最上縱膈氣管食管溝喉返神經旁淋巴結，并在膈肌處切斷食管。同時其他病例經上腹正中切口進腹探查，確定無肝臟、胰腺等腹腔廣泛轉移后，游離胃大彎側，保留胃網膜右動脈，游離胃小彎，結扎胃左動脈，清掃血管周圍、膈肌下淋巴結，擴大膈肌食管裂孔，同時行幽門成形術，清除胃小彎側淋巴脂肪組織至賁門，用進口直線切割縫合器在胃小彎側做成管狀胃，將管狀胃經擴大的膈肌食管裂孔拉入胸腔，切除病變食管，在食管床內行胸頂食管胃器械吻合，保證胃大彎朝向縱膈側，并檢查吻合口情況，常規行胃漿基層和食管外膜縫合，6針左右，形成“圍巾”式套疊包埋吻合口，并縫合縱膈胸膜包圍吻合口。檢查有無胸導管損傷決定是否行胸導管結扎。術畢沖洗胸腔，關腹前放置腸內營養管。同時關胸和腹。術后預防性給予抗炎及營養支持等對癥處理，術后5～7天吞鋇檢查吻合口及胸內情況，開始進食流質。

1.3 觀察指標

觀察術中及術后出血量、清掃淋巴結數量及部位、術后并發癥、死亡率及術后病理分期。

1.4 隨訪

全組無失訪患者，生存時間自手術日開始至死亡日，隨訪截止時間為2013年4月。

1.5 統計學處理

采用χ2檢驗，生存率計算采用Kaplan-Meier，采用Log-rank檢驗生存差異，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 術后并發癥情況

62例患者手術時間為(186±25)min，術中出血量為(326±198)ml，術后第1天引流量為(378±65)ml，術中清掃淋巴結數為(15±6)枚。清掃淋巴結的解剖部位參照食管癌淋巴結分布圖［4］，本組共清掃淋巴結744枚，平均每例12枚，術后并發癥發生率和死亡率見表1。

本組患者共有10例發生并發癥，占16.1%。死亡2例，占3.2%，死亡原因分別是肺部感染和吻合口瘺。

表1 62例食管癌患者術后并發癥情況(例，%)

2.2 術后病理結果

62例食管癌患者術后病理分期見表2，其中T3中有3例出現胃左及賁門旁淋巴結轉移，定義為M1。

表2 62例食管癌患者術后病理分期情況

2.3 淋巴結轉移情(表3)

本組患者淋巴結總轉移率為58.0%，其中上縱隔淋巴結轉移率最低(16.5%)，中縱膈和上腹部分別為22.3%和25.4%，轉移率最高的為下縱膈淋巴結(40.9%)，全組各部位淋巴結轉移率比較差異有顯著性(χ2=12.35，P=0.006)，其中上縱膈與下縱膈(χ2=9.32，P=0.11)、上縱隔與上腹部(χ2=5.06，P=0.021)、中縱膈與下縱膈(χ2=6.86，P=0.006)比較差異均有顯著性(P＜0.05)，而上縱膈與中縱膈、中下縱膈與上腹部淋巴結轉移率比較均無顯著差異性(P＞0.05)。

表3 62例食管癌患者術后淋巴結轉移情況

2.4 隨訪結果

本組62例患者均獲隨訪，隨訪時間為0～89個月，中位隨訪時間為42個月。全組生存時間平均為(52.06 ±3.21)個月，3、5年生存率分別為 52.2%、24.5%。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者3、5年生存率分別為93.4%和 70.5%，49.3%和 27.5%，36.2%和 12.6%。

3 討論

我國是食管癌高發地區，其死亡率居世界首位。腫瘤部位以胸中段食管最多，胸下段次之，上段最少［5］。外科手術是主要治療手段，更是胸中下段食管癌首選治療。當前食管癌的手術方式較多，不同的手術徑路各有利弊，國內學者多傾向于左側開胸，但在術野暴露。淋巴結清掃和吻合重建等方面有不足之處，吻合口瘺等重大并發癥發生率在3%左右，5年生存率在30%左右。部分國外學者主張頸胸腹三切口手術，該術式能夠做到徹底清掃三野淋巴結，改善預后，但其術后并發癥發生率高達65%，手術死亡率在10.4%［6］。Ivor-Lewis食管癌切除術于1946年首次報道［2］。國內較早是吳昌榮等［7］提出該術式。我們采用改良Ivor-Lewis手術方式:即采用平臥位，右胸墊高45°，右胸第5肋間前外側和上腹正中兩切口治療胸中下段食管癌，我們體會該術式有以下幾點優勢［5，8］:①右側胸腔無主動脈弓遮擋，全部胸段食管都能暴露，便于食管和腫瘤分離;②可以切除胸段食管的大部分;③可以徹底清掃縱膈和腹部二野淋巴結，特別是上縱隔淋巴結［9］;④便于觀察胸導管的損傷及對其的處理;⑤與頸部吻合相比，降低了喉返神經損傷及吻合口瘺的發生率;⑥前外側切口使胸部手術的同時可以進行上腹部操作，縮短了手術時間，在行胸腔淋巴結清掃時可以向左側傾斜床25°，以方便手術操作［10］;⑦膈肌解剖結構破壞較少，避免食管裂孔重建，上腹疼痛減輕，有利于術后咳痰和呼吸功能的恢復，降低膈疝和反流性食管炎的發生率;⑧胸腔胃在右側，減少了對心臟的壓迫，降低心律失常的發生。

馮明祥等［11］認為頸胸腹三切口食管癌切除術中行胃管狀成形，可以減輕胃潴留所致壓迫癥狀及返流性食管炎，使吻合區胃組織血供增加，減少吻合口瘺的發生。本組病例在行胃和食管吻合時，常規用進口直線切割縫合器把胃修剪成管狀(寬約5～6 cm)再與食管吻合，重建消化道后更符合生理解剖要求;同時可以徹底切除胃賁門小彎側淋巴組織，可以減少胸胃綜合征.吻合口狹窄等遠期并發癥。同時我們在消化道吻合后觀察吻合情況，常規行胃底漿基層和食管外膜縫合6針左右，形成“圍巾”式套疊包埋吻合口，并縫合縱膈胸膜包圍吻合口，此方法有效的減低了吻合口張力降低吻合口瘺的發生，即使術后發現有少量滲漏也能減少消化液的外滲，有利于漏口的愈合。本組患者吻合口瘺的發生率在3.2%，低于其他食管癌手術方式。

食管癌患者區域淋巴結發生轉移是造成死亡的主要原因，淋巴結轉移數目能影響術后長期生存率，因此食管癌治療指引中關于手術原則，要求淋巴結清掃個數至少12個，實驗證明如果少于6個，就可能遺漏轉移的淋巴結，改使TNM分期降期，將會誤導治療及對預后的判斷［12］。本組患者淋巴結總轉移率為58.0%，與國外Akiyama等［13］報道的相符。淋巴結最易轉移的位置是雙側氣管旁或喉返神經鏈淋巴結和賁門旁淋巴結，而頸部及胃左淋巴結也經常會轉移［14］。淋巴結的不同區域對預后也有影響［15］。本組患者資料各解剖部位淋巴結轉移率的區別經檢驗差異有顯著性，證實淋巴結轉移由近及遠的規律。對于胸下段食管癌，上中縱膈淋巴結轉移率也不低。本文顯示中縱膈淋巴結轉移率為22.3%。Hosch等［16］報道跳躍式淋巴結轉移發生率為34%，證明跳躍式淋巴結轉移是食管癌的正?，F象。所以包括上縱膈在內的系統區域淋巴結清掃在胸中下段食管癌手術中具有重要意義。我們認為改良Ivor-Lewis手術經右胸前外側切口對上縱膈暴露充分，能達到清掃全縱膈淋巴結的目的。本組上縱膈淋巴結轉移率為16.5%，如果僅行左進胸手術，因為左側主動脈弓的遮擋必將致使上縱膈淋巴結的殘留，無法達到徹底清掃，勢必影響患者預后。

目前食管癌術后并發癥仍較多，可能由于縱膈淋巴結清掃范圍的擴大，術后應急反應增加，另外現在腫瘤患者年齡增大，高齡食管癌患者比例增加，多合并有心肺功能不全，尤其是肺部并發癥增加，原因可能為:①術中損傷支氣管的血供和神經;②喉返神經的損傷降低了術后咳嗽反射的功能;③長時間的單肺通氣，可能引起肺水腫。本組資料顯示肺部并發癥發生率較高，且有一定的死亡率，因此要加強圍術期肺功能鍛煉.呼吸道管理等。從本組隨訪資料來看接受改良Ivor-Lewis手術的食管癌患者預后較好，5年生存率為24.5%，與相關報道［17］三野淋巴結清掃患者5年生存率比較無顯著差異。

總之，對于胸中下段食管癌的手術方式選擇，雖然仍有很大爭議，更有待于進一步更大規模的隨機對照研究，但我們認為改良Ivor-Lewis手術術式具有良好的手術視野，淋巴結清掃徹底，減少術后并發癥發生，提高患者生存期，是目前治療胸中下段食管鱗癌較理想的手術方式。

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