食管癌術后早期腸內營養治療的臨床研究

王慶淮 吳勛寧 譚 寧 滕澤林 蒙偉平 馮 健

2006年-2010年選擇我科收治的84例食管癌術后患者，42例采用雙胃管引流減壓及早期腸內營養(A組，EN組)，以42例單胃管腸外營養(B組，PN組)患者為對照觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年-2010年我們收治的84例食管癌患者中男性56例，女性28例，年齡31～71歲，平均年齡53.6歲。84例隨機分為兩組，其在性別、年齡、有無基礎疾病等方面比較無統計學差異(P＞0.05)。其中A組為術中在幽門后-空腸上段放置胃管的EN組;B組為單胃管腸外營養的PN組。

1.2 治療方法

A組術前1 h先置一條普通胃管(長110 cm，直徑3.5 mm，14Fr，江蘇省長豐醫療實業有限公司生產)達胃內，術中準備吻合時，將潤滑劑涂至帶有鋼絲的普通胃管，經同一鼻孔插入，術者要用手輔助胃管通過吻合口、幽門后，捏開幽門和“插秧”式置管，輕引導胃管并握幽門處胃管保證其順利進入小腸，直至胃管尖端送至空腸上段，此時術者同時在腸壁外輕輕捏住空腸內胃管和胃腔內胃管，再由巡回護士將胃管導絲拔出，并相應調整胃管，鼻翼部妥善固定兩條胃管，防止其滑脫。第2 d則應用NS 250 ml滴入，并同時口服NS 10 ml十亞甲藍液2 ml，無吻合口瘺，開始從胃管(鼻空腸管)內滴入安素粉或瑞素或腸內營養液，每天1 500～3 000 ml;B組胃管接負壓瓶，手術后禁食，應用腸外營養治療。術后第6 d檢查若無吻合口瘺，則兩組均撥除胃管及胸腔閉式引流管，給予流質飲食。兩組在同等熱卡、熱量、維生素等供給情況下進行比較。

1.3 統計學方法

應用SPSS 17.0統計軟件包進行統計學分析，結果以(±s)表示，配對資料t檢驗及兩樣本均數t檢驗。

2 結果

兩組連續腸鳴音恢復時間(h)、首次肛門排氣(h)、首次肛門排便(h)、營養支持費用等情況見表1。兩組術后并發癥情況比較見表2。兩組術后血生化指標比較見表3。兩組患者術后情況見表4。

表1 兩組患者術后恢復情況和營養費用比較

表2 兩組患者術后并發癥比較

表3 兩組患者術后血生化指標變化情況

表4 兩組患者術后情況比較

3 討論

我國學者早在上世紀50年代即開始使用十二指腸營養管。早期腸內營養一般分2種:即經鼻將導管遠端放至胃，稱鼻胃管(NG);經鼻將導管遠端放至小腸，稱鼻腸管-鼻十二指腸管(ND)或鼻空腸管(NJ)。自20世紀60年代以來，隨著快速康復外科理念的推廣，臨床營養支持已經成為臨床醫學中發展最為迅速的一門學科之一。食管癌術后腸內營養支持方式最常用的方法是:術中留置鼻空腸管、術中置空腸造口管，后者損傷大，一般應用于無法手術切除的晚期食管癌患者，在食管癌術后還是應用鼻空腸管比較廣泛。腸內營養輸注喂養方式不同，包括持續的、周期性的、頓服的以及間斷的輸注方式［1］。

PN組通過鎖骨下靜脈或外周靜脈輸注氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白、高滲糖水、維生素、電解質等補充能量，輸入總量為 2 500～4 000 ml/天，每次持續16～24 h輸完，并以脂肪乳、高滲糖水為基本的能量提供。但是脂肪乳注射液、高滲糖水靜脈輸注存在較多不良反應，PN存在明顯的缺點:①輸液反應;②脂肪乳、高滲液體不良反應;③消耗大量的血制品、人血白蛋白;④臨床價值費用高。呼吸困難是脂肪乳輸注過程中的常見不良反應［2］。

應用胃管作為鼻空腸管，因期管徑大，通暢度高，未見有堵塞情況發生。為了減少因胃管引起的不良反應而采取的措施:①置管前準備、心理護理;②健康宣教，包括患者手術后看電視、看報紙等;③妥善固定胃管;④防止食物殘渣、凝血塊堵塞胃管。在帶管期間患者易煩躁、咳嗽、打噴嚏、嘔吐等不良反應，定期應用少量利多卡因+石蠟油潤滑胃管，減少不適癥狀發生。同時采取相應的措施:①定時記錄胃液的顏色性質量;②定時更換松緊帶位置;③定時觀察胃管、營養管與門齒咬合處的刻度;④定時觀察腸鳴音。這樣可以明顯減少相關的并發癥發生。

將奶粉、米粉、葡萄糖粉、食鹽、10%氯化鉀溶液、米湯、魚湯、蛋湯、肉湯、水果汁、蔬菜汁等營養湯食物加工成勻漿制劑:流質飲食，其具有明顯的優點:①易消化吸收;②可調配成能量充足和各種營養素齊全的平衡飲食;③口感良好，滲透壓不高，對胃腸無刺激;④含有較多粗纖維，可預防便秘。按照1 000 ml液體中:4.184 kJ/ml，含蛋白質40 g，糖占總熱量的 51%，蛋白質占總熱量16%，脂肪占總熱量的33%。患者取30°～60°右側臥位或仰臥位，采用連續性經泵滴注治療模式，每隔4～6 h喂養1次，每次在300～600 ml，時間在1～3 h，營養液的溫度在35℃～39℃，是比較合適腸道吸收以及消化的溫度，并按患者進行營養時即配即用，這樣根本不存在營養液的變質或腐爛。每次滴注結束后，應用100 ml 35℃～39℃溫開水沖洗管腔，以防堵塞。腸內營養泵可以保證精確的輸注速度和輸注量，有報警安全裝置，可避免快速輸注引起胃腸道并發癥，且大大降低了護理工作量［3］。我們遵循從少到多，從稀到稠，循序漸進，逐漸增加到患者能適應且能滿足需要為標準，個體化治療原則，必要時加用胃復安、紅霉素等胃腸動力藥物，腹瀉者給予“蒙脫石散”效果較好。同時做好患者思想工作，減少患者在思想上不配合的傾向。目前放置空腸營養管的方法有多種，常見有:①術中放置空腸營養管;②術前或是術中胃鏡放置空腸營養管。我們在手術中進行放置胃管營養管，減輕了患者術前安置胃管及鼻空腸管的痛苦，減少了腫瘤細胞脫落種植、轉移的可能，而本方法在手術切除腫瘤后準備吻合時安置，減少了胃體內的胃管及空腸上段的胃管接觸腫瘤細胞，其優點更明顯、實用性較強。術后按25～40 kal/(kg·d)、氮量 0.2～0.3g/(kg·d)進行營養，在同等熱卡、熱量、維生素等供給情況下，其與PN組比較具有以下優點:①營養素與正常飲食相似，勻漿制劑，易消化吸收，其具有營養全面、天然、價格低廉的平衡飲食等優點;②插入空腸上段的胃管形成了幽門后-空腸上段喂養模式，解決了患者的營養問題，維持和改善術后患者的營養狀態，有助于維持腸黏膜細胞結構與功能的完整性，維護腸道黏膜屏障功能，有利于調節術后的水電解質、正氮平衡，提高機體免疫功能，減少機體應激的代謝反應，促進傷口愈合，防止過早經口飲食而發生的吻合口瘺;③避免了大量輸液及高能量藥物對血管壁的刺激;④即使發生吻合口瘺，用營養管管飼來維持營養而不用作空腸造瘺，避免了空腸造瘺及全腸外營養的相關并發癥發生，減輕了創傷及護理難度，易于管理，簡單易行，風險低;⑤技術操作與監測簡單，減少圍手術期的并發癥發生，費用低，其營養支持費用僅為腸外營養的 1/4，價格低廉，減輕患者的經濟負擔，可減少血液制品、白蛋白等的使用;⑥臨床價值:在減少患者費用的同時達到了治療的效果，在促進恢復、減少費用方面，腸內營養明顯優于腸外營養。雙胃管形成1種循環的引流作用，既能夠起到引流作用，又能夠為腸道提供營養，同時解決了營養及引流兩大問題，是目前實施營養治療比較理想的方法［4］。

本研究結果表明胃管改良的鼻空腸管為食管癌患者術后早期腸內營養提供了1個新的途徑，可作為食管癌術后營養支持的標準方式，適合廣大基層醫院推廣使用。

［1］Nancy Toedter Williams.Medication administration through enteral feeding tubes〔J〕.Am J Health Syst Pharm，2008，65(24):2347.

［2］朱 蘭，邢麗秋，付 娜.脂肪乳注射液不良反應綜合分析〔J〕.臨床藥物治療雜志，2010，8(5):46.

［3］蔣朱明，吳蔚然.腸內營養〔M〕.第2版.北京:人民衛生出版社，2002:259.

［4］王慶淮.84例食管癌術后早期腸內腸外營養的療效比較〔J〕.實用癌癥雜志，2012，27(3):295.