嬰幼兒心臟術后低心排34例預防應用米力農效果觀察

西安高新醫院重癥醫學科（西安710075） 趙玉宏 孫 艷 唐 偉 張保華

先天性心臟病外科矯正術在我國占心血管手術的65%～70%，近30年來，絕大部分CHD的手術已經轉為在新生兒早期實施［1］。這一實踐使ICU醫生在術后并發癥的治療中帶來了極大的挑戰。雖然越來越多的先天性心臟病患者能及時地在嬰幼兒期甚至新生兒期進行手術治療，但小嬰兒的手術風險仍然很高，低心排出量綜合癥是嬰幼兒心臟術后早期主要的死亡原因之一。米力農是第二代磷酸二酯酶Ⅲ（PDE2Ⅲ）抑制劑，該藥兼有正性肌力和降低體、肺血管阻力及提高心室舒張期順應性三大效應，其作用機制不同于強心甙及兒茶酚胺類藥物。我院于2006年3月至2010年3月對6個月以下嬰幼兒心臟術后應用米力農防治低心排34例，現將結果分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇我院2006年3月至2010年3月行體外循環下心臟直視手術68例，隨機分為兩組，其中米力農組：34例（男18例，女16例），年齡12d至6個月，體重2.8～8.6kg。房、室間隔缺損23例，法樂四聯征8例，右室雙出口2例，完全性大動脈轉位1例。對照組：34例（男17例，女17例），年齡13d至6個月，體重2.7～8.5kg。房、室間隔缺損21例，法樂四聯征9例，完全性肺靜脈異位引流2例，心內膜墊缺損2例。兩組患兒性別、年齡、體重、病種等經統計學處理均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法 全組患者體外循環時間61±23min，主動脈阻斷時間42±18min。手術結束后返回重癥監護室，立即給予呼吸機輔助呼吸。米力農組術后即刻應用米力農每分鐘0.4～0.75μg／kg微量泵靜脈注入（維持量啟用），同時每分鐘加多巴胺+多巴酚丁胺各5μg／kg泵入；對照組每分鐘僅給多巴胺+多巴酚丁胺各5μg／kg微量泵靜脈注入，對照組發生低心排后加用米力農及腎上腺素微量泵靜脈注入。

3 觀察項目 觀察兩組術后8～24h有創動脈收縮壓（BP）、心率（HR）、尿量（UV）、床旁超聲心動圖監測射血分數（EF）、血乳酸（Lac）以及ICU滯留時間（ICUST）、機械通氣帶管時間（MVT）。

4 診斷標準 以尿量（UV）＜0.5ml／（kg·h）、床旁超聲心動圖監測射血分數（EF）＜50%、血乳酸（Lac）大于2mmol／L作為低心排診斷標準。

結 果

兩組患兒 HR、SBP、Lac、UV、EF、ICUST、MVT比較 見附表。兩組體外循環時間及主動脈阻斷時間無顯著差異（P＞0.05）；米力農組 HR、Lac、ICUST、MVT均顯著低于對照組（P＜0.05）；SBP、UV、EF均明顯高于對照組（P＜0.05）。

附表 兩組患兒HR、SBP、Lac、UV、EF、ICUST、MVT比較（±s）

附表 兩組患兒HR、SBP、Lac、UV、EF、ICUST、MVT比較（±s）

組 別 HR（次／min）SBP（mmHg） Lac（mmol／L） UV（ml／d） EF（%） ICUST（h） MVT（h）米力農組對照組136±23 157±36 76±23 50±23 4±2 8±5 89±23 66±23 55±7 40±6 27±9 44±21 48±23 72±23

討 論

先天性心臟病治療已進入一個非常的發展時期，手術治療時間越來越早，越來越多的先天性心臟病患兒能在嬰兒時期甚至新生兒時期進行根治手術，由于小嬰兒心肌發育不全，為未成熟心肌，加之心臟外科術中的體外循環、全身炎癥反應、心肌缺血、水腫、β受體水平下調致暫時性心肌舒張功能障礙，術后容易產生低心排。低心排是小嬰兒術后最常見的并發癥。有文獻報道：新生兒和嬰幼兒心臟術后心排血量的降低一般發生在術后的6～18h［2］。術后早期心功能障礙是否得到及時的預防和治療是預后的關鍵。傳統的兒茶酚胺類藥物在提高心肌收縮力、增加組織灌注的同時，增加心肌耗氧量、加快心率、引發心律失常，隨著劑量增加，上述副作用發生率明顯增加，對發生心衰或持續應用兒茶酚胺類藥物的患兒，β腎上腺素受體下調，使其對此類藥物的敏感性降低。一項多中心兒科心臟手術后預防性靜脈用米力農研究表明：米力農可明顯改善心臟術后患兒的心功能，降低先天性心臟病術后低心排的發生率［3］。米力農是第二代磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，使環磷酸腺苷（cAMP）降解減少，細胞內cAMP含量增加。心肌細胞內cAMP濃度增高可促進鈣離子從肌漿網釋放，產生正性肌力作用。血管平滑肌內cAMP濃度增高可減少鈣離子從肌漿網釋放，使肌漿鈣離子減少，血管平滑肌松弛，血管擴張，從而降低肺動脈壓力及肺血管阻力，同時可改善順應性差的心肌舒張功能。此類藥物通過提高心室收縮和舒張功能，降低體、肺血管阻力來增加CI，但是在增加心肌收縮力和擴張血管的同時，并不增加心肌耗氧量或心室后負荷［4］。

有文獻報道：米力農和多巴胺合用可進一步改善心功能，降低體血管阻力。本組病人在應用米力農的基礎上聯合使用了多巴胺+多巴酚丁胺，米力農均從維持量啟用。由于超聲心動圖是評估心室收縮功能和舒張功能最直接準確的方法，無創易操作，可重復性強。我們主要采用由ICU醫生實時床旁超聲檢查心室功能和心壁運動，結合血壓、心率、血乳酸、尿量等指標，以指導臨床診斷，明確低心排原因及監測心肌收縮藥物的使用效果。米力農組與對照組比較，床旁超聲檢查心室功能EF值、24h尿量明顯增加，血乳酸明顯降低。說明米力農組可明顯改善心肌收縮力及心室舒張功能，明顯降低低心排發生率。米力農組術后24h乳酸值未降至正常值以下，考慮與術后早期乳酸的洗出效應有關。同時米力農組患兒心率較對照組低。說明米力農組增加心肌收縮力的同時，未增加心肌耗氧量，無兒茶酚胺類藥物增加心率的缺點。對照組病人低心排發生率高，ICU滯留時間（ICUST）與機械通氣帶管時間（MVT）較米力農組長。

總之，低心排血量綜合癥是嬰幼兒心臟術后常見的嚴重并發癥，低心排發生率約25%［5］，是術后死亡的主要原因。能否盡早給予藥物干預防治低心排的發生，是關系到患兒預后的關鍵因素，預防性使用米力農可明顯降低嬰幼兒心臟術后低心排發生率，并因明顯減少ICU滯留時間與機械通氣帶管時間，并不增加住院總費用。

［1］Duggal B，Pratap U，Slavik Z，et al.Milrinone and low cardiac output following cardiac surgery in infants；is there a direct myocardial effect［J］.Pediatr Cardiol，2005，26（5）：642-645.

［2］Nagashima M，Imai Y，Seo K，et al.Effect of hemofiltrated whole blood pump priming on hemodynamics and respiratory function after the arterial swich operation in neonates［J］.Ann Thorac Surg，2000，70（12）：1901-1905.

［3］Hoffman TM，Wernovsky G，Atz AM，et al.Prophylactic intravenous use of milrinone after cardiac operation in pediatrics（PRIMACORP）study［J］.Am Heart J，2002，143（1）：15-21.

［4］史珍英，朱麗敏，陳 玲.法樂四聯征術后早期低心排趨勢的防治［J］.上海第二醫科大學學報，2003，23（3）：49-51.

［5］Hoffman TM，Wernovsky G，Atz AM，et al.Efficacy and safety of milrinone in preventing low cardiac output syndrome in infants and children after corrective surgery for congenital heart disease［J］.Circulation，2003，107（7）：996-1002.