影響膝骨關節(jié)炎關節(jié)鏡下清理術療效因素分析

西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨二科（西安710004） 徐思越 張 廷 李浩鵬 賀西京

關于關節(jié)鏡下清理術（Arthroscopic debridement）治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）的療效的爭論越來越多。尤其是Moseley［1］和 Kirkley［2］分別進行的大樣本隨機對照研究，均否定了通過關節(jié)鏡下清理術治療膝骨關節(jié)炎的有效性。但是也有大量的學者指出，由于膝骨關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)多樣，并不是所有的膝骨關節(jié)炎都不適合關節(jié)鏡下清理術［3，4］。我科從1996年開始應用關節(jié)鏡下清理術治療膝骨關節(jié)炎，得到的術后效果參差不齊。為了進一步了解應用關節(jié)鏡下清理術治療膝骨關節(jié)炎的效果，以及為以后的臨床工作找到一定的參照依據(jù)，我們對自2006年至2010年在我科通過關節(jié)鏡下清理術治療的膝骨關節(jié)炎患者進行了回顧性分析。

資料與方法

1 研究對象 本組患者均根據(jù)1986年美國風濕病學會膝骨關節(jié)炎診斷標準得到確診，年齡小于40歲，大于70歲，以及膝關節(jié)負重X線正位出現(xiàn)內(nèi)外翻的患者，均被排除在外。按照實際膝關節(jié)數(shù)，共納入483例，其中男性129例，女性354例，年齡41～70歲。

2 評估方法 根據(jù)實驗設計的資料收集表格，分別記錄患者的年齡，關節(jié)炎癥狀持續(xù)時間，臨床癥狀（疼痛、打軟、交鎖、彈響），臨床體征（關節(jié)間隙壓痛、腫脹、伸屈受限、回旋擠壓試驗），以及關節(jié)鏡下所見（髕下脂肪墊卡壓、髕內(nèi)滑膜皺襞卡壓、半月板損傷、游離體、軟骨損傷）等指標，在手術后1年根據(jù)Brittberg-Peterson評分對患者手術前后的關節(jié)功能進行評估，并且記錄各項臨床癥狀及體征的緩解情況。

3 統(tǒng)計學方法 資料收集表格中各項計數(shù)指標均用百分率表示，采用χ2檢驗。Brittberg-Peterson評分用±s表示，采用t檢驗。均以P＜0.01作為有統(tǒng)計學差異的標準。

結(jié) 果

本組患者共有427例獲得1年期的隨訪，具體結(jié)果如下：

1 關節(jié)炎癥狀持續(xù)時間：關節(jié)炎癥狀持續(xù)時間＜1年179例（41.92%），關節(jié)炎癥狀持續(xù)時間＞1年248例（58.08%）。

2 臨床癥狀：疼痛427例（100%），交鎖187例（43.79%），彈響159例（37.24%）。

3 臨床體征：關節(jié)間隙壓痛279例（65.34%），腫脹101例（23.65%），伸屈受限49例（11.48%），回旋擠壓試驗陽性212例（49.65%）。

4 關節(jié)鏡下所見：髕下脂肪墊卡壓217例（50.82%），髕內(nèi)滑膜皺襞卡壓175例（40.98%），半月板損傷149例（34.89%），游離體93例（21.78%），軟骨損傷427例（100%）。

5 年齡及癥狀持續(xù)時間等因素：在手術前及手術后1年的Brittberg-Peterson評分情況，見表1。

表1 不同年齡及癥狀持續(xù)時間在手術前后1年Brittberg-Peterson評分（±s）

表1 不同年齡及癥狀持續(xù)時間在手術前后1年Brittberg-Peterson評分（±s）

注：與手術前比較，△P＜0.01；與年齡＞40歲比較，☆P＜0.01；與年齡＞50歲比較，□P＜0.01；與癥狀持續(xù)時間＜1年比較，※P＞0.01

年評分年齡＞40歲（n＝64） 60.1±7.415.2±5.3項 目 手術前評分 手術1△年齡＞50歲（n＝145） 70.9±8.124.4±6.1△☆年齡＞60歲（n＝218） 81.3±9.736.7±9.0△☆□癥狀持續(xù)時間＜1年 73.9±6.620.5±9.3△癥狀持續(xù)時間＞1年 77.4±10.526.2±11.4△※

6 臨床癥狀及體征手術后緩解情況，見表2。

表2 臨床癥狀、體征及關節(jié)鏡下所見在術前及術后1年消除情況（%）

7 根據(jù)軟骨損傷關節(jié)鏡下Outerbridge分級，手術前后Brittberg-Peterson評分情況，見表3。

表3 不同程度軟骨損傷術前及術后1年Brittberg-Peterson評分（±s）

表3 不同程度軟骨損傷術前及術后1年Brittberg-Peterson評分（±s）

注：與手術前比較，△P＜0.01；與Ⅰ級損傷比較，☆P＜0.01；與Ⅱ級損傷比較，□P＜0.01；與Ⅲ級損傷比較，※P＜0.01

項 目 手術前 手術后1年OuterbridgeⅠ級 61.1±8.617.4±6.4△OuterbridgeⅡ級 68.4±9.918.1±8.5△☆OuterbridgeⅢ級 74.1±10.2 27.6±11.1△☆□OuterbridgeⅣ級 83.3±11.4 40.5±13.9△☆□※

討 論

1986年美國風濕病學會關于骨關節(jié)炎的定義為：關節(jié)軟骨完整性破壞受損，關節(jié)邊緣和軟骨下骨發(fā)生相應的病理改變，而引起的關節(jié)癥候群。我們可以理解為骨關節(jié)炎是一種源于軟骨損傷的骨關節(jié)疾病。由于關節(jié)軟骨缺乏血供的特性，以及軟骨細胞在組織內(nèi)遷移能力有限的原因，使得關節(jié)軟骨在損傷后愈合能力極差，同時隨著年齡的增加，也難以維持自身的功能。直徑僅為2mm的關節(jié)軟骨缺損也會最終發(fā)展為骨關節(jié)炎［5］。但是，骨關節(jié)炎累及的組織并不局限于關節(jié)軟骨，還會累及關節(jié)滑膜，半月板，韌帶及脂肪墊等膝關節(jié)相關組織。同時，半月板，韌帶等的損傷也會導致關節(jié)軟骨的損傷，進而發(fā)展為骨關節(jié)炎。所以，骨關節(jié)炎的發(fā)病原因及臨床表現(xiàn)均是復雜的，針對骨關節(jié)炎的治療方式也是多樣的。

關節(jié)清理術原先是以關節(jié)切開的方式完成，手術包括切除骨贅，游離體，肥厚的滑膜以及病變的軟骨。隨著關節(jié)鏡技術的成熟，關節(jié)鏡下清理術成為了眾多醫(yī)生的選擇。關節(jié)鏡下清理術不僅包括開放術式的內(nèi)容，還包括滑膜皺壁切除，髕下脂肪墊切除，和切除損傷及不穩(wěn)定的半月板等。甚至有學者將關節(jié)打磨成形，微骨折及外側(cè)支持帶松解也歸入關節(jié)鏡下清理術的范疇。而正是這種概念上的混亂，成為了關節(jié)鏡下清理術療效評判不一的原因之一。

本研究將關節(jié)鏡下清理術定義為滑膜，髕下脂肪墊，滑膜皺襞的切除，游離體摘除，以及損傷或者不穩(wěn)定的半月板的修整或者切除。通過對本組病例的1年隨訪，發(fā)現(xiàn)隨著患者年齡的增加，手術的效果會受到影響。這是因為骨關節(jié)炎是隨著年齡而逐漸進展的疾病。Aicroth［6］在其觀察的一組病例里也證實，年輕患者在接受關節(jié)鏡下清理術后的療效要優(yōu)于年老患者。Harwin［7］則在其研究中證實，年齡小于65歲的患者手術后效果要優(yōu)于年齡大于65歲的患者。由于影響手術療效的因素眾多，兩位學者都沒有能說明哪一個因素是導致年老患者手術療效不佳的主要原因。

關于癥狀持續(xù)時間方面，本組病例的統(tǒng)計結(jié)果顯示，無論癥狀持續(xù)時間小于1年，還是大于1年，手術后療效相似。Spahn［8］的研究則顯示，癥狀持續(xù)時間較長的患者，手術后的療效會明顯差于癥狀持續(xù)時間小于6月的患者。造成這種差異的原因可能是研究病例的組成差異。

關節(jié)鏡下清理術后與半月板、髕下脂肪墊和髕內(nèi)滑膜皺襞相關的機械性癥狀和體征，均得到較好的緩解。所以，手術前物理查體發(fā)現(xiàn)以上機械性癥狀和體征，并由其引發(fā)局部疼痛或者交鎖的病例，適合接受關節(jié)鏡下清理術。軟骨損傷的程度會明顯地影響關節(jié)鏡下清理術的術后療效，所以關節(jié)鏡下清理術適宜早中期的膝骨關節(jié)炎，嚴重關節(jié)間隙狹窄的病例，施行全膝關節(jié)置換術較為合適。

由于膝骨關節(jié)炎的癥狀和體征復雜多樣，影響手術療效的因素繁雜，本研究的設計并沒有做到面面俱到。根據(jù)統(tǒng)計分析的結(jié)果，我們可以得出年齡較輕，伴有局部機械性癥狀或者體征的早中期膝骨關節(jié)炎患者，通過關節(jié)鏡下清理術可以得到較好的術后療效的結(jié)論。

［1］Moseley JB，O’Malley K，Peterson NJ，et al.A controlled trial arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee［J］.N Engl J Med，2002，347（2）：81-88.

［2］Kirkley A，Birmingham TB，Litchfield RB，et al.A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee［J］.N Engl J Med，2008，359（11）：1097-1107.

［3］Felson DT，Buckwalter J.Debridement and lavage for osteoarthritis of the knee［J］.N Engl J Med，2002，347（2）：132-133.

［4］Marx RG.Arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee［J］.N Engl J Med，2008，359（11）：1169-1170.

［5］Auw Yang KG，Saris DBF，Dhert WJA，et al.Osteoarthritis of the knee：current treatment options and future directions［J］.Curr Orthopaed，2004，18（4）：311-320.

［6］Aicroth PM，Patel DV，Moyes ST.A prospective review of arthroscopic debridement for degenerative joint disease of the knee［J］.Int Orthop，1999，15（4）：351-355.

［7］Harwin SF.Arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee：predictors of patient satisfaction［J］.Arthroscopy，1999，15（2）：142-146

［8］Spahn G，Muckley T，Kahl E，et al.Factors affecting the outcome of arthroscopy in medial-compartment osteoarthritis of the knee［J］.Arthroscopy，2006，22（11）：1233-1240.