胎盤植入40例臨床分析

武書琴 李曉華 張瑞玲

胎盤植入是胎盤絨毛直接粘連或侵入子宮肌層的一種危重癥，是引起孕婦死亡的重要原因。收集我院2006年8月至2012年8月40例胎盤植入患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年8月至2012年8月在我院分娩的40例胎盤植入病例，所有病例在產時出現胎盤自然剝離娩出困難，不能徒手剝離，或術時發現胎盤植入肌層，術后經病理學檢查確診為胎盤植入。

1.2 診斷依據 產前診斷:依據彩超，有兩點成像特點:[1]①胎盤后間隙部分或全部消失，胎盤植入時，胎盤深入子宮肌層甚至穿透整個子宮肌層到達漿膜，胎盤絨毛植入部位的胎盤后間隙消失。②胎盤內及其周圍血竇血流豐富:在胎盤后方和胎盤實質內有豐富的血流和血竇，甚至可以探及動脈血流，表現為血流紊亂、湍急，甚至累計子宮肌層。產時診斷:①第三產程時間延長。胎兒娩出后半小時以上，胎盤仍未娩出，徒手剝離失敗。②出血。除完全植入者外，由于子宮收縮受阻，不能關閉剝離面血竇，造成程度不等的出血。產后診斷 :子宮切除、病灶切除、以及鉗刮標本病理學檢查為子宮肌層內見絨毛，診斷為胎盤植入。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗.

2 結果

2.1 一般情況 40例胎盤植入患者年齡平均29.5歲，孕周(25.65～39.36)周。3例孕中期引產，7例孕足月陰道分娩，30例剖宮產。有剖宮產史者29例，34例有至少1次流產史，5例分別有宮腔粘連、子宮肌瘤剔除術史，21例合并前置胎盤及提示胎盤植入。

2.2 分娩方式 30例行剖宮產，擇期手術23例，急診手術5例。6例為產時發現胎盤植入，其中3例為中孕引產時發現胎盤完全殘留，3例為孕足月分娩時發現為胎盤殘留。

2.3 處理方式 剖宮產30例中16例為部分性胎盤植入，行植入部分楔形切除、胎盤植入局部搔刮，4例為完全性植入并且為兇險型前置胎盤行子宮切除術，10例部分殘留因出血不多術后保守治療。陰道分娩中3例孕中期引產時胎盤完全植入，因出血少患者要求再生育行保守治療。7例孕足月陰道分娩者5例產后檢查胎盤部分殘留，出血少行保守治療。另2例胎兒娩出半小時胎盤仍不剝離大出血，急診行手術1例，術中發現部分植入行楔形切除，另1例發現完全植入穿透漿膜層植入膀胱淺肌層，并發DIC遂行子宮全切術。

2.4 處理方式對分娩結局的影響 40例胎盤植入患者按植入胎盤的處理方式分為完全處理組及未完全處理組，見表1。完全清除胎盤組22例，其中4例為完全性植入并且為兇險型前置胎盤須行子宮全切，1例為完全性植入并發產后大出血、DIC急診行子宮全切。17例為胎盤部分植入行楔形切除，未完全清除組18例，產時胎盤部分或完全殘留在子宮內以及產后彩超檢查提示未完全清除胎盤組織植入子宮肌層。完全清除胎盤組晚期產后出血的發生率(4.5%，1/22)比未完全清除胎盤組(16.7%，3/18)低，但差異無統計學意義(P＞0.05)，完全清除胎盤組產褥病率(9.1%，2/22)比未完全清除胎盤組(28.5%，7/18)低，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 植入胎盤的處理方式對分娩結局的影響(例)

3 討論

近幾年隨著流產及剖宮產手術的明顯增多，胎盤植入發生率呈明顯上升趨勢，國外文獻報道發生率在1/70000～1/500之間不等[2]，國內最新報道為0.508%[3]。胎盤植入依據病理檢查分為粘連性、植入性、穿透性三類。嚴重出血、子宮穿孔和繼發感染是其三大特點，絕大多數患者在妊娠期間無任何癥狀，對胎兒的發育也無明顯影響。但胎盤植入危害極大，如未及時診斷及處理則可能危機產婦生命。早期診斷是改善預后的關鍵。經腹或經陰道超聲預測胎盤植入準確性較高，可達80%，但對于胎盤侵入深度受限制。MRI對于穿透性胎盤植入預測準確性較高，主要用于超聲不能明確診斷時[4]。

胎盤植入的治療，對出血不多，有保留子宮愿望的患者，可保守性治療，但應具備輸血及手術切除子宮等搶救條件。保守治療包括藥物治療和保守性手術，對于陰道分娩中出血少者，首先考慮藥物治療，應用甲氨蝶呤，5-FU，米非司酮等。保守性手術:對于胎盤植入面積大、部位深、無活躍性出血者，可將胎盤全部留在宮腔，但需警惕遲發性DIC的發生。若為部分性植入將能剝離的部分去除，其余的組織留下。保守型手術有失敗可能，隨時有大出血或感染可能，術后監測及隨訪尤其重要，定期檢查彩超及HCG測定，抗生素的應用可降低感染機會。兇險型前置胎盤[5]并發完全性胎盤植入，或其他胎盤植入患者，剖宮產術中出血速度快、出血量大、生命體征不穩定的患者，一旦出血難以控制時不宜采用保守治療，應當機立斷行子宮切除術。

綜上所述，胎盤植入的處理策略應從以下幾點做起:①對于產前高危患者的識別和篩查。②做好產前影像學檢查，做好計劃性剖宮產。③分娩時依據胎盤植入類型、患者的具體情況決定治療方式及手術方式。以盡量減少胎盤植入產婦并發癥的發生率。

[1]白會敏，王惠蘭.胎盤植入晚期產后出血.中國實用婦科與產科雜志，2011，3:227-228.

[2]Mok M，Heidemann B，Dundas K，et al.Interventional radiology inwomen with suspected placenta accrete undergoing caesarean section.International Journal of Obstetric Anesthesia，2008，17:255-261.

[3]俞碧霞.植入性胎盤43例臨床分析.現代中西醫結合雜志，2008，17(5):743-744.

[4]Lovkin V，TranL，Rao A，et al.Chitkara prenatal diagnosis of Placenta accreta:sonography or magnetic resonance imaging?U J Ultrasound Med，2008，27:1275-1281.

[5]劉興會，姚強.兇險型前置胎盤的診斷及處理.中國實用婦科與產科雜志，2011，2:85-88.