顱內血腫穿刺聯合腦室引流對血清細胞因子的影響

肖克安 杜育冰 張保紅

腦出血引起顱內血腫是急危重癥，尤其是大量腦出血患者死亡及致殘率極高，目前CT立體定位顱內血腫微創清除術聯合腦室引流術治療顱內血腫已在許多醫院開展，為腦出血患者的救治提供了一種簡便創傷小、療效好的微創手段。近年來國內外研究發現，各種細胞炎癥因子如腫瘤壞死因子和白細胞介素，介導免疫和炎癥反應，在繼發性腦損傷的病理生理過程中起到重要作用，細胞因子的作用較多報道于各種缺血性腦血管病，但在繼發性腦損傷方面相關研究較少。本文選取30例腦出血患者行顱內血腫穿刺聯合腦室引流，觀察其治療前后血清細胞因子的變化，研究細胞因子在繼發性腦損傷中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腦出血患者60例，均系神經科2007～2010年住院患者。以中華醫學會神經科學會全國第4屆腦血管病學術會議(成都)提出的“各類腦血管病診斷要點”為診斷標準。顱內出血量按照多田氏公式計算，均3 h內經急診螺旋CT掃描。隨機分為A組和B組。A組30例，男16例，女14例;年齡44～75歲，平均61.3歲。B組30例，男17例，女13例，年齡46～72歲，平均62.8歲;另選擇健康獻血者30名作為C組，男15例，女15例，年齡43～74歲，平均63.2歲;三組患者性別、年齡差異無統計學意義(P＞0.05);A、B組患者出血量、出血部位及意識狀態評分等方面均具可比性，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 CT定位顱內血腫穿刺清除術采取氣管插管全麻或基礎加局麻，采用YL-1型穿刺針，據CT片確定顱表定位，避開功能區及重要血管，使用電鉆把穿刺針送入血腫腔，退出針芯，接引流管，用注射器抽出血腫的液化部分后，插入針型血腫粉碎器，注入生理鹽水2～5 ml，粉碎血腫，經引流管流出，可重復多次，再注入血腫液化劑2～3 ml(尿激酶2～4萬U，內含鹽水2～3 ml)，夾管保留4h以上后開放引流。每日重復1～2次，直至血腫清除后，拔除穿刺針。

1.2.2 腦室引流術根據頭顱CT片中的血腫部置，穿刺方向平行矢狀平面，選擇對側側腦室額角為穿刺點(發際上2.5 cm、旁開2.5 cm)，對準二外耳道假想連線，深度視腦室大小而異，約5～7 cm(操作方法同前)。若抽吸液較濃稠或抽不出液態血腫物，可應用針型血腫粉碎器在側腦室內注入尿激酶1～2萬U，開放引流，4 h后再重復上述治療，待腦室系統梗阻解除、血腫清除、顱內壓不高或腦脊液循環恢復正常時拔除穿刺針。

1.2.3 綜合內科治療采用脫水、降顱壓、抗感染、對癥等處理。

1.2.4 A組采用CT定位顱內血腫穿刺清除術+腦室引流術+綜合內科治療;B組采用綜合內科治療;C組無任何治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 標本采集于微創術前、術后第3天分別抽取肘靜脈血5 ml，保存待檢。用于測定細胞因子。

1.3.2 細胞因子測定采用 ELISA法檢測，單位以 μg/L表示。

1.3.3 于微創術前、術后第3天分別測量顱內壓。

1.3.4 于微創術前、術后第3天分別測定外周血白細胞計數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 10.0統計學軟件進行數據分析。采用成組設計的兩樣本均數t檢驗和配對設計t檢驗進行統計學分析。腦內血腫量據多田氏公式T=π/6×(長徑)×(短徑)×層數計算。

2 結果

2.1 A組患者在綜合內科治療基礎上經CT定位顱內血腫穿刺清除術聯合腦室引流術治療3 d后細胞因子、顱內壓、外周白細胞均顯著下降，P＜0.05，差異有統計學意義。見表1。

2.2 B組患者采取綜合內科治療3 d后，細胞因子、顱內壓、外周白細胞變化差異無統計學意義，P＞0.05。見表1。

2.3 A、B組治療前細胞因子、外周血白細胞較C組均顯著升高，P＜0.05，差異有統計學意義。見表1。

表1 三組患者治療前后各項指標對比(±s)

表1 三組患者治療前后各項指標對比(±s)

注:B組治療前后比較，*P＞0.05，無統計學差異;A、B組與C組比較，#P＜0.05，具有統計學意義。發生腦疝者治療三日后均死亡

組別 例數 TNF-α(μg/L) IL-8 (μg/L)顱內壓(mmH2O) 外周血白細胞(109/L)A 組治療前 30 28.61±7.59 138.42±51.72 426±109 16.54±2.39治療后3天 30 16.93±3.78* 60.13±17.68* 245±41* 12.63±1.22*B組治療前 30 29.77±8.05 133.36±49.13 443±117 16.27±2.42治療后3天 30 28.15±7.39* 131.29±47.98* 428±96* 16.14±2.35*C組 30 2.35±0.77# 13.83±3.24# - 6.76±2.13#

3 討論

腦出血病情兇險，進展迅速，癥狀表現嚴重，致死率非常高。應用CT立體定位下顱內血腫穿刺配合腦室引流，能迅速減輕和解除顱內血腫引起高顱壓對腦組織的壓迫，緩解腦部缺血缺氧和腦水腫，改善局部腦循環，減少高顱內壓及急性腦積水引起的腦部病變惡化，防止形成腦疝，減少各種并發癥，還能一定程度預防遠期發生的慢性腦積水[1]。國內有研究報道，穿刺引流后顱內血腫吸收比自然吸收快10倍[2]。

細胞因子是一類具有復雜免疫活性的小分子多肽，實驗研究表明它們具有中樞神經系統和外周血的雙重來源，其作用機制表現為區域性和一過性，對免疫反應、機體代謝、炎癥反應等方面起到重要的調節和介導作用，而TNF-α、IL-8就是其中兩種較為重要的細胞因子。TNF-α的產生和作用需經由T淋巴細胞和巨噬細胞的激活完成的，各種情況下的組織炎癥反應均能引起TNF-α的生成和釋放。TNF-α的作用具有神經毒性，在急性腦血腫的腦組織病變過程中，TNF-α能通過增加粘附因子表達，改變星形膠質細胞的代謝過程，激活中性粒細胞和內皮細胞，促進其他各種組織及細胞因子的生成和釋放等，從而促發繼發性腦損害[3]。IL-8能趨化白細胞，為重要的趨化因子[4]，對神經組織炎癥反應過程中的中性粒細胞，具激活和趨化作用，并釋放細胞內酶，生成氧化代謝產物，從而導致神經組織的炎性反應。

本研究結果表明，對顱內血腫患者在綜合內科治療基礎上早期采用顱內血腫穿刺清除術聯合腦室引流術治療，能迅速降低顱內壓，減輕腦組織炎癥反應，有利于減少死亡率，減少嚴重后遺癥。腦出血患者血清中的細胞因子均較正常人顯著升高，而隨著顱內壓及炎癥的減輕，細胞因子TNF-α、IL-8均明顯下降，表明細胞因子TNF-α、IL-8在腦組織炎癥水腫的病理過程中起到重要作用，開發和使用細胞因子拮抗劑，對重癥患者或可能起到更好的療效，這一新技術尚需進行進一步藥物學研究及大樣本、多中心、前瞻、雙盲臨床研究驗證。

[1]Bae GH，Lee KS，Yun IG.Rapid expansion of hypertension hemorrhage.Neurosurgery，1992，31(1):35-41.

[2]楊煉紅，邢詒剛，陳世群，等.經皮鉆顱血腫抽吸法治療腦出血的療效研究.中國神經精神疾病雜志，1999，25(4):246.

[3]Yang G Y，Schieike G P，Gong C，et al.Expression of tumor necrosis fac toral and intercellular adhesion molecule-1 after focal cerebral ischemia in inter leukin-1 beta converting enzyme deficient mice.Cereb Blood Flow Metab，1999，19(1O):1109-1117.

[4]Allan S M，Parker L C，collins B，et al.Cortical cell derth induced by IL-1 is mediated via actions in the hypotihlamua the rat.Proc Nati Acad Sci USA，2000，97(10):5580-5585.