腰池置管持續引流治療腦脊液漏及顱內感染

方旭生 林恩 李克民 許海雄

顱腦手術后，尤其是后顱窩后術后，常因腦脊液吸收障礙，傷口愈合差致切口發生腦脊液漏或顱內感染。有時處理起來，相當棘手。近年來，我們對上述疾病進行了經腰池置管持續引流，配合其他治療，取得較為滿意的效果，現報告如下。

1 臨床資料

全組46例，男:30例;女:16例，年齡12～52歲，平均26.4歲，其中顱腦損傷術后16例，顱內腫瘤術后24例(幕上腫瘤8例，幕下腫瘤16例)椎管外傷后6例。

2 操作方法

本組均采用經腰穿后于腰池置管持續引流術。應用14號腦血管造影穿刺針或硬脊膜外麻醉套管針及硬脊膜外麻醉導管或1.5 mm硅膠管一根。常于腰3～4間隙處，常規消毒、鋪巾，進行腰穿，針尖穿透硬脊膜時需稍加用力(此時部分患者可因馬尾神經受刺激而出現下肢觸電感或疼痛)，見腦脊液流出后轉動穿刺針使針尖斜面朝向頭部方向，將消毒之硬脊膜外麻醉導管徐徐送入。其進入長度需超出穿刺針口2～3 cm，(離穿刺針外口約13 cm)，如送入導管至10 cm處遇有阻力，系穿刺太靠近椎管對側之腔壁，致導管難以轉角。可稍為將針退出少許，并使針尖方向偏向頭部以增大轉角角度，邊轉動導管邊向里送入，一般均可順利進入蛛網膜下腔。在操作過程中應特別注意導管進入穿刺針超過10 cm以后，導管則只能進而不能退，否則超出針尖的那段導管有可能被針吻切斷而遺留在椎管內成為異物導致不良后果。導管進入蛛網膜下腔后，抽吸有腦脊液流出時，即緩慢退針，退針時需將導管固定，邊送導管邊退針，以防止導管隨針脫出。退針后，穿刺位局部用無菌紗布復蓋，并將導管沿脊柱向上用寬膠布固定直達頸部。這樣可不致影響患者翻身，也可避免因不慎牽拉而使導管脫出。導管遠端開口處插入禿頭的6號半或7號針頭連接輸液膠管接無菌引流瓶的高度，可控制引流的速度，一般將引液瓶開口位置高于穿刺部位10 cm左右，可以避免產生低顱壓癥狀。應始終保持傷口敷料的干燥。應強調的是，引流過程中的，一方面，頭部傷口應稍加壓包扎并保持干燥。腰部穿刺部位也應注意保持無菌和定期更換敷料。

3 結果

本組病例，經置管引流后，腦脊液漏立即停止。每天引流量150～300 ml，配合臨床綜合治療，使用抗生素，加強營養，傷口于置管引流后7～10 d愈合。置管引流持續10～12 d。除2例第四腦室脈絡叢乳狀瘤患者因全身衰竭，久治無效死亡外，余44例恢復順利，康復出院。

4 討論

4.1 治療依據與效果 顱腦、脊髓手術或顱腦損傷后，蛛網膜下腔常因出血，腦組織損傷而積聚大量紅血球、蛋白質等，使腦脊液吸收障礙，顱內壓增高。加之部分患者，術后營養狀態差，致傷口愈合不良，而出現手術切口腦脊液漏。因而腦脊液漏，在神經外科中為常見的并發癥，有時可導傷口或顱內感染，粘連乃致成為導致患者死亡的原因，常為臨床工作中難題之一。以往，對此常采用局部敷藥，加固縫合，輔以抗感染，脫水利尿等方法，有時還需行腦室引流，反復腰穿放液等，這些方法有時雖有效，但往往費時較長，又增加患者的痛苦和經濟負擔，遇到頑固性漏液，特別是傷口有感染，漏液處已形成竇道者，上述方法往往難以奏效。為此，我們采用經腰穿刺行腰池持續引流的方法以放出不易吸收或感染的e.s.f降低顱內壓，使局部傷口凹陷，干燥以封閉漏口，促進漏口愈合。持續的引流，可使顱內腦脊液不斷更新，對感染病灶達到沖洗作用，隨腦脊液引流至體外，有利于對感染的控制。同時，行椎管內置管，可以監測顱內壓，根據所測壓力，調整引流瓶的位置，以維持正常顱內壓。還可通過對引流的腦脊液顏色觀察，進行腦脊液化驗，作細菌培養，藥敏試驗等，了解顱內感染控制情況，以便選擇適當的抗菌素。

4.2 適應證及禁忌證 對于顱腦損傷，顱腦手術后，因蛛網膜下腔出血，腦脊液吸收障礙致傷口腦脊液漏或顱內感染等，經常規處理后無效者，可施行本方法進行治療。

而對于高顱壓，腦室系統梗阻末解除者，腰部外傷伴有皮膚感染者，脊柱骨結核者均視為禁忌而不宜施行本方法。

我們認為，經腰池置管持續引流治療腦脊液漏方法簡便、易行，不僅減少臨床工作量，減輕患者痛苦，而且對提高疾病治療的徹底性有重要意義，故對各種外傷、手術致傷口腦脊液漏經一般處理無效時建議試用本方法進行治療，可望獲得良好效果。但強調不應將本方法在治療腦脊液漏時作為首選。

表1 不同類型的腦脊液漏治愈例數(例)

[1]程先軍，唐建建，吳文韜，姜曙.腰穿持續引流應用于腦脊液漏治療的臨床分析.四川醫學，2004，8.

[2]楊家應，王蕾，許炎武.腦脊液切口漏的原因、治療及預防.寧夏醫學雜志，2004，5.

[3]沈洲明，王漢東.腰大池置管持續引流在神經外科的應用.中華神經外科疾病研究雜志，2006，1.

[4]彭有鼎，郝孔志，岳邦超，等.顱腦手術后切口腦脊液漏的原因及處理.南京軍醫學院學報，2001，1.