企業補充醫療保險工作存在的問題及改進建議

文/吳江南

開灤集團公司下發的[2010]3 號文件規定，自2010 年1 月1 日起，開灤企業解放前老工人除了參加唐山市城鎮職工醫療保險， 門診及住院個人自費部分按企業內部補充醫療保險規定再次給予報銷。 該補充保險的特點一是可選擇定點醫院面廣， 涉及唐山市城鎮職工醫保所有定點醫院；二是門診醫療費報銷95%，住院醫療費報銷90%， 門診醫療費報銷比例大于住院醫療費報銷比例5%；三是報銷費用上不封頂。 這些充分體現了集團公司對老工人的關懷。

開灤集團公司實行企業內部補充醫療保險， 為開灤企業解放前老工人的醫療提供了有力保障。 但是由于存在門診與住院費用報銷比例不同、 報銷金額不封頂及對定點醫院監督不力等問題，門診醫療費用逐漸遞增，不合理用藥和過度治療增加了企業經營成本。

一、開灤集團補充醫療保險的現狀分析

2010 年1 月1 日， 開灤唐山礦社區在冊的解放前老工人有386 人，截至2013 年1 月1 日有310 人。 2010 年開灤唐山工傷社保中心為解放前老工人報銷醫療費共計417 人次， 報銷金額共計781185.63 元；2011 年報銷醫療費共計439 人次， 報銷金額共計893250.15 元；2012 年報銷醫療費共計543 人次，報銷金額936442.24元。 隨著人次及金額逐年遞增，解放前老工人醫療費報銷存在的主要問題越來越突出， 門診醫療費用占全年醫療費報銷的比例和金額逐漸增多。 分析原因主要有以下幾點。

1.開灤集團公司[2010]3 號文件規定的門診醫療費報銷比例大于住院醫療費的報銷比例。開灤集團公司解放前老工人住院治療醫藥費的88%由唐山市城鎮職工醫療保險統籌負擔，開灤集團公司只擔負2%，兩者合計擔負90%，個人擔負10%。 而在門診治療開灤集團公司將擔負95%醫療費用，個人擔負5%，比住院治療企業多擔負了93%的費用。 例如：某患者住院治療費用為10000 元，市醫保統籌負擔8800 元，企業擔負200 元，個人擔負1000 元；如果是門診醫療費10000 元，企業將擔負9500 元，比住院治療多擔負了93%，個人只擔負500 元，比住院治療節省了5%的費用。 有些適合住院治療的患者為省錢選擇了門診治療， 集團公司也就多擔負了費用。

2.醫療費報銷金額上不封頂，門診醫生診斷多、開藥量大、藥品種類多，少則七八種，多則二十來種， 每人每月報銷費用在1000 元至6000元之間不等，最多者達萬元。 醫療費報銷人次逐年遞增，呈蔓延之勢，加重了企業經營成本。

3. 開灤企業內部補充醫療保險不屬于唐山市城鎮職工醫療保險范疇， 唐山市醫保不對其發生費用進行監控管理， 社保中心未與醫療定點醫院簽訂協議，缺乏對醫療定點醫院的監督、獎罰機制。 有些患者會選擇開藥比較寬松的醫院就診，有些定點醫院的醫生為了多創收，也鼓勵和誘導病人多開藥，同時在病歷上作文章，蒙騙醫保， 醫保人員發現問題后只能扣減病人本人的費用，對定點醫院卻束手無策。

4. 因開灤企業內部補充醫療保險對門診醫療費用報銷比例優厚且無上限， 患者在門診治療時紛紛放棄使用唐山市城鎮職工醫保卡和慢性病卡。2010 年以來，唐山市城鎮職工醫療保險規定，持有慢性病卡的病人每個月門診發生的醫療費限額控制在280 元～300 元，且逐年減少；開灤企業內部補充醫療保險規定，門診醫療費報銷只適用于慢性病卡限定病種以外的疾病，持有慢性病卡的病人不能重復報銷。 該社區解放前老工人年齡普遍偏高，因心、腦血管系統、神經系統、呼吸系統、內分泌等系統疾病被唐山市城鎮職工醫療保險認定為享受慢性病治療待遇的占80%左右。

據統計，現在只有20%的人在使用慢病卡，其余的病人因開藥品種受限及報銷金額限額問題，隱瞞享受慢性病治療待遇的情況，放棄使用慢病卡，增加了企業內部補充醫療保險負擔。 如果他們使用慢病卡，醫保報銷金額將減少50%左右。

二、保證醫療保險資金合理使用的措施

針對上述門診醫療費用逐漸遞增，不合理用藥和過度治療的現象，建議采取以下措施來保證醫療保險資金的合理使用。

1.可以參照唐山市城鎮職工醫保對慢性病的管理辦法， 設定每月門診醫療費報銷上限， 如設定為500元/月，可節省75%的費用。超過500 元/月以上部分可以繼續設定金額階梯式降低報銷比例。 這項工作如果得以實施， 既可以保證病人在門診得到有效治療，也可以控制某些病人和醫生牟利的空間，起到固本清源的作用。

2.適當提高住院費用二次報銷比例，將個人承擔部分與門診治療持平，協調定點醫院的負責醫生，如果有適合住院治療的病人應合理建議住院治療，由企業和唐山市城鎮職工醫療保險共同分擔費用，而企業自身將比報銷門診醫療費節約了大約90%的費用。

3. 做好解放前老工人慢性病患者的登記、核對工作，避免重復開藥。將原來開灤醫保認定的慢性病待遇的老工人與唐山市城鎮職工醫療保險目前重新認定的慢性病待遇的老工人進行核對，將認定人員及病種做好登記，并將相關規定通知本人及定點醫院的負責醫生，報銷醫藥費時嚴格審核，發現問題及時告知，做到責任共擔。

4.完善對醫療定點機構的監督、溝通機制。由患者選定2～3 家定點醫院就醫，參照唐山市城鎮職工醫療保險條例和河北省工傷醫療管理條例與醫療機構簽訂醫療協議，定期（每月或每季度）聘請非定點醫院醫療專家對大額、問題病歷、藥品使用等進行審核，發現問題及時通過正常渠道與定點醫院主管領導溝通，問題嚴重、屢教不改者取消其定點醫院資格。

開灤唐山礦工傷社保中心對這些問題已高度重視，并逐步采取措施進行糾正，比如認真審核病歷和用藥明細，并向有醫學臨床經驗的醫生咨詢、動員有符合住院條件的病人住院治療、動員已經取得唐山市城鎮職工醫療保險目前重新認定的慢性病待遇的老工人進行重新登記， 在門診治療時主動出示慢病卡，取得了一定效果。 但是這些建議和想法還需要得到上級領導的支持，涉及對企業內部補充醫療保險細則進行補充和修改，在充分解讀開灤集團公司對解放前老工人補充醫療保險條例的同時，還需要在今后的工作中實踐和完善，不斷發現問題解決問題。