負壓傷口治療在13例老年脊柱復治結核伴竇道形成中的應用

羅小波 馬遠征 李宏偉 鮑達 崔旭

在全球結核病卷土重來的大背景下，脊柱結核發病率也在逐漸上升，隨著我國老年人口比率的增加，老年脊柱結核已成為一個重要的公共衛生問題［1］。老年脊柱結核患者免疫力低下，常伴發其他系統疾病，以前多傾向于保守或選擇有限手術干預治療，治療期間需長期臥床，易產生并發癥。近年來薛海濱等［2］提倡老年脊柱結核患者應早期診斷、早期手術。但隨著老年脊柱結核手術的開展，老年脊柱結核術后復治患者開始出現，且多伴有竇道形成，其治療難度大，治療周期長。我科自2008年3月至2011年3月采用負壓傷口治療（negative pressure wound therapy，NPWT）的方法，治療60歲以上的脊柱結核術后復治伴竇道形成患者13例，取得滿意的臨床療效，現將經驗總結如下。

資料和方法

一、一般資料

2008年3月至2011年3月采用NPWT治療60歲以上脊柱結核術后復治伴竇道形成患者13例，其中男7例，女6例；年齡61～86歲，平均年齡（70．2±6．8）歲；病程3～20個月，平均（7．6±4．6）個月。在我院手術后形成竇道2例，在外院手術后形成竇道11例。所有患者均經過NPWT治療，NPWT治療1次3例，2次8例，3次2例。脊柱發病部位：胸椎5例，腰椎6例，腰骶椎及骶髂關節2例。竇道部位：胸背部4例，側胸部1例，腰背部4例，骶尾部及臀部皮膚缺損2例，腹部或側腹竇道2例。第一次手術方式均為病灶清除加植骨融合內固定。13例患者血紅細胞沉降率為25～90mm／1h。痰查抗酸桿菌均陰性，攝X線胸片無活動性肺結核。以往手術取病灶標本經病理學檢查均已確診脊柱結核。

二、術前準備

使用二代或二代以上頭孢菌素類進行抗感染治療，每日加強清潔換藥，同時創面分泌物送病理檢查，并進行細菌及結核分枝桿菌培養，培養陽性者再采用改良羅氏絕對濃度間接法進行菌種鑒定，BACTECTMMGITTM960系統快速增菌后接種至7H10培養基，進行14種抗結核藥物的敏感性試驗，用結核分枝桿菌耐藥基因檢測試劑盒進行結核耐藥基因檢測，5d左右根據細菌培養結果換用敏感藥物治療。適當補液，營養不良者給予脂肪乳及氨基酸，注意電解質平衡，另外貧血者輸懸浮紅細胞，低蛋白者輸人血白蛋白，調整全身營養及狀態。

臨床療效判定根據術后每月復查血常規、血生化、紅細胞沉降率、肝腎功能以監測疾病活動狀態及不良反應。術后1、3、6、9、12個月進行隨訪，此后每6個月隨訪1次，了解患者臨床癥狀及體征、CT及三維重建資料，參考Bridwell標準判斷植骨融合情況。Ⅰ級：骨塊融合重塑完全，骨小梁重建；Ⅱ級：融合間隙無變化，未完全重建，但無透明帶；Ⅲ級：融合間隙無變化，出現透明帶；Ⅳ級：沒有融合，伴有間隙塌陷和吸收。影像學資料和植骨融合情況均由2位高年資醫師進行雙盲評價和分析，存在差異通過共同討論確定診斷。

三、手術方法

老年復治結核前方竇道形成患者，取仰臥位或側臥位，麻醉平穩后，將皮膚竇道口做梭行切除，不行竇道擴大清創，而是沿竇道進入深部病灶行有限探查，刮出竇道壁直至滲血，沿竇道通過腹膜后間隙向深層探查并清除所見病灶。修剪帶引流管的聚乙烯醇（PVA）泡沫，要順應竇道的大小及深度。填塞PVA泡沫直至死腔最深處，帶引流管的PVA泡沫留置于切口外約2cm，逐層關閉切口，PVA泡沫不縫合于創面，便于術后拔出。切口及留置引流管用生物透性黏貼薄膜進行封閉。持續接負壓吸引。調節負壓值在40～60kPa（約300～450mm Hg，1mm Hg＝0．133kPa）。對于內固定松動或失效的患者，應行內固定翻修術，除此種情況外不做內固定調整。

四、術后處理

術后每間隔2～3d更換黏貼薄膜，注意深腔竇道每次換藥拔出帶引流管的PVA泡沫約2～3cm，逐步消滅死腔。術后1周，更換PVA泡沫，直至傷口分泌物每日5ml左右，停止負壓創面治療，局部麻醉下清創縫合創面（1～2針）。

繼續頭孢菌素類抗感染治療2周，根據結核分枝桿菌藥敏試驗及耐藥情況，調整抗結核治療方案，抗結核治療12～18個月。制定個體化抗結核治療方案：沒有培養出結核分枝桿菌者繼續延用過去化療方案化療9個月（3HRZE／6HR），耐單藥者化療12個月（3SHRZE／9HRE），MDR-TB化療18個月（選用敏感的一、二線藥物組合）。同時監測肝腎功能，注意加強營養。

結 果

一、藥敏試驗

其中7例結核分枝桿菌培養陽性，化療方案3HRZE／6HR。4例為耐藥患者，其中2例單耐利福平，化療方案3SHRZE／9HRE；2例為 MDR-TB患者，化療方案選擇3ZKmOfxPtoCs／15ZOfxPtoCs。

二、隨訪結果

13例患者1周內每日引流出黃綠色膿性液體15～30ml，平均20ml；1周后每日引流出黃綠色膿性液體5～15ml，平均8ml；術后體溫37．0～38．5℃。經NPWT后竇道愈合均良好。傷口安置PVA泡沫5～21d，平均安置11．6d，傷口完全愈合12～28d，平均17．5d。隨訪12～36個月，13例患者療效滿意，根據胸部X線、CT及三維重建、MRI等影像學資料，參考Bridwell標準，植骨均獲得Ⅰ～Ⅱ級融合，所有患者均未復發（典型患者見圖1～8）。13例患者均無不良反應。

討 論

一、老年脊柱結核術后復治的原因

（1）老年患者對于疾病反應差且結核中毒癥狀輕，大多數患者在疾病的早期不易發現。老年人脊柱結核患者由于生理機能減退、免疫力差，同時合并各種慢性疾病，且老年患者對抗結核藥物順應性差，如果術后不積極處理合并癥、營養支持和抗結核治療，容易造成脊柱結核未治愈或者復發，出現復治結核［1-3］。（2）近年來，由于全球結核病卷土重來、治療方案不合理、患者依從性差等引起結核分枝桿菌變異，耐藥結核病逐漸增多。本組中結核分枝桿菌耐藥患者4例，其中耐多藥患者2例。（3）老年脊柱結核患者承受手術打擊的能力差，術式較難選擇。單純經前路脊柱病灶清除植骨術，創傷大；單純行后路病灶清除植骨融合內固定，雖然創傷小，但病灶無法徹底清除，且容易使膿腫向椎管內甚至椎體后路手術區域流注，最終形成竇道，靠換藥很難治愈；同時老年患者骨質疏松嚴重，后路椎弓根內固定勢必跨越更多節段，造成更多運動單位丟失。（4）伴有其他部位活動性結核，未得到較好控制。

二、對老年脊柱結核術后復治伴竇道形成患者的治療

圖1 腰椎復治結核伴切開中部竇道形成MRI影像 圖2 患者腰部切開中部竇道形成 圖3 患者小清創術后安置PVA泡沫行NPWT圖4 患者NPWT后15d創面情況 圖5 胸椎復治結核伴切口上端竇道MRI影像 圖6 患者胸背部切口上端竇道形成 圖7 患者小清創術后安置PVA泡沫行NPWT 圖8 患者NPWT后17d創面情況

以往認為脊柱結核術后復治患者再手術的適應證為：（1）神經癥狀體征未恢復且無跡象恢復，MRI或CT顯示上次手術椎管未清理，或椎管內仍有明確病灶壓迫；（2）竇道形成不愈合，內固定物存在，常合并混合感染，難以治愈，手術是較好的處理方法；（3）植骨移位或吸收，膿腫形成，并且未附加內固定；（4）只進行后路固定，未進行前路病灶清除，而需要行病灶清除，如病灶部位仍有較大冷膿腫難以吸收或較大死骨難以吸收。以往對于有竇道形成者的治療上，先一期竇道切除、取出椎弓根內固定，同時行抗感染和抗結核治療［4］。傷口愈合2～3周后，即術后1～1．5個月以上。再行二期前路手術。過去對一般狀況較差或高齡患者，可單純行經胸或經胸腹前方入路病灶清除、鈦籠植骨術，盡量不取出椎弓根內固定，減少手術創傷，但治愈難度較大［5］。王錦華［6］認為，對于脊柱結核術后復治是否取出內固定仍存在很大爭議，應按照復發時的胸部X線、CT、MRI片進行綜合判定。如果固定椎體未被破壞，椎體高度丟失不嚴重，成角不嚴重，內固定穩定，存在反復膿腫復發及死骨形成，可保留內固定。因此對于老年脊柱結核術后復治伴竇道形成的患者，由于其生理機能減退、免疫力差、合并各種慢性疾病，值得進一步思考的是能否簡化治療方案。根據本組患者情況，如果固定椎體未被破壞，椎體高度丟失不嚴重，成角不嚴重，內固定穩定，我院首創的保留內固定結合深腔填塞PVA泡沫行NPWT方法對治療此種老年脊柱結核術后復治伴竇道形成的治療是有效的。其創傷小，操作簡便，患者恢復快，能徹底引流深部膿腔，消滅死腔，促進新鮮肉芽組織增生，促進原發部位膿腫及死骨吸收，使原發灶、深部膿腔及竇道由內而外逐漸閉合。NPWT是局部治療的方法之一，仍需要注意個體化調整抗結核治療藥物。我院開展BACTECTMMGITTN960系統快速增菌后接種至7H10培養基，進行14種抗結核藥物藥敏試驗，該方法耗時3周左右，同時采用寡核苷酸探針反向斑點雜交技術檢測利福平rpoB基因、異煙肼katG基因、乙胺丁醇embB基因、鏈霉素rpsL及rrs基因，在藥敏試驗結果尚未回報時根據耐藥基因檢測結果指導藥物治療，之后再根據傳統藥敏實驗結果進行化療方案調整［7］。

三、NPWT治療老年脊柱結核術后復治伴竇道形成的注意事項

NPWT是近10年來開展的一種傷口治療新方法，經過臨床應用療效觀察，NPWT已成為創面處理的標準治療模式之一，并廣泛應用于燒傷整形科、普外科、胸外科、骨創傷科等［8-10］。其采用多孔引流管穿過組織相容性好的海綿狀敷料，以其填充創面，表面覆蓋透明封閉薄膜，引流管接負壓，持續引流出創面內的積液及部分壞死組織等。近2年已逐漸應用于脊柱外科領域［11-13］。而NPWT治療結核創面的治療國內外卻鮮有報道，Ford等［14］報道通過負壓創面治療（VAC）成功治療1例胸骨結核的患者。Kang等［15］也曾報道通過VAC成功治療1例手掌深層結核感染的患者。以往NPWT采取創面表面覆蓋的安置方式，深層竇道處理曾經是NPWT的相對禁忌［16］。Malmsj?等［17］最近在 NPWT 時測量深層及創面表面壓力值時發現，對于如果傷口深層存在分泌物深腔填塞能更好的傳導負壓，使深層膿液得到充分引流。近來Rispoli等［18］報道了通過深腔填塞VAC負壓傷口治療成功治愈火器傷所致深部傷口感染。我院根據臨床患者總結發現NPWT成功治愈老年脊柱結核術后復治伴竇道，對本組患者治療后創傷小，愈合周期短。且長期隨訪無復發。但操作時需注意：（1）保持創面密封，尤其妥善固定引流管，干酪樣壞死及結核膿液比較黏稠容易堵管，應每日生理鹽水沖洗引流管，如果PVA泡沫失效應及時更換；（2）負壓值保持在125～450mm Hg，壓力值過大對傷口造成創傷，過小不，利于膿腫引流，均不利于創面的愈合。臨床上應根據具體情況選擇相應負壓值：當創面為肌肉、筋膜等較致密組織時，應該選擇壓力值為300～450mm Hg；對于腹膜等較疏松的創面，應控制壓力值在125～300mm Hg；（3）經常觀察若創面敷料隆起或有漏氣聲，提示生物透性黏貼薄膜封閉創面不良，應立即更換；（4）不急于縫合創口，拔除PVA材料后觀察傷口滲出，待確實無創面滲出后再予以縫合；（5）對于曾行椎管減壓的患者，填塞PVA泡沫不可過深，至少應距離硬脊膜3cm，防止NPWT損傷脊髓及硬脊膜。

NPWT是一種促進創面愈合的新型療法，雖然筆者發現NPWT可以應用于老年脊柱結核術后復治伴竇道，但目前研究仍主要集中在臨床的應用及療效觀察，對其機制的研究相對薄弱，其真正的機制尚未完全明確，有待進一步研究證實，同時根據結核創面的特性可以開發更適合結核創面的敷料及制定最佳治療模式。

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