T2期直腸癌淋巴結轉移因素研究

夏 群

直腸癌的主要轉移途徑為淋巴結轉移，同時淋巴結轉移也是直腸癌術后復發的最主要原因［1］，局部切除直腸癌具有創傷小、操作簡單、腸功能恢復快及術后并發癥發生率低等優點，低位直腸癌的患者還可以避免永久性人造肛門的尷尬。然而許多的臨床研究結果顯示，局部切除直腸癌的復發率過高，患者的遠期療效不是很好，因此對直腸癌是否適合局部切除術，特別是T2期直腸癌患者是否可以行局部切除術的爭論很多。目前有關T2期直腸癌合理的治療的相關研究報道國內外并不是很多［2］。本課題通過分析178例T2期直腸癌患者的淋巴結轉移情況，為T2期直腸癌患者的手術方式的選擇及術后的判定提供了依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2011年6月－2013年6月收治并行根治術的T2期直腸癌患者178例，排除有多源性大腸癌患者、復發癌患者、本次手術前有放化療史患者及合并有遠處轉移的患者。其中男性98例、女性80例，年齡30～82歲，平均年齡為(52.35 ±4.6)歲，其中淋巴結轉移42例。其中104例患者腫瘤至肛緣距離＜7 cm，74例腫瘤至肛緣距離＞7 cm。106例腫瘤直徑≤5 cm，72例腫瘤直徑＞5 cm。術前CEA水平≤5.2 μg/ml者為陰性，而 CEA ＞5.2 μg/ml者為陽性。

1.2 統計學方法

應用SPSS 17.0統計軟件進行分析，采用t檢驗及χ2檢驗，應用logistic回歸進行多因素分析。

2 結果

2.1 淋巴結轉移情況

178例T2期直腸癌患者中有淋巴結轉移42例，轉移率為23.6%;而浸潤至淺肌層者中有淋巴結轉移12例，轉移率為15.0%;浸潤至深肌層者中有淋巴結轉移30例，轉移率為30.6%;兩者淋巴結轉移率比較有統計學意義(P＜0.05)。

表1 單因素因素分析/例

2.2 單因素分析結果

由表1可見，患者年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤個數、腫瘤占腸周體積及術前患者CEA水平、腫瘤部位與T2期直腸癌淋巴結轉移無關(P＞0.05)，而腫瘤至肛緣距離、腫瘤組織學類型、腫瘤大體類型、腫瘤分化程度及浸潤深度與其淋巴結轉移有關(P＜0.05)。

2.3 Logistic多因素回歸分析結果

根據單因素分析結果將腫瘤至肛緣距離、組織學類型、大體類型、分化程度及浸潤深度作為Logistic多因素回歸分析，結果顯示腫瘤分化程度及腫瘤浸潤深度與T2期直腸癌患者淋巴結轉移顯著相關，見表2。

表2 Logistic多因素回歸分析表

3 討論

直腸癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，其發病率僅次于食管癌和胃癌，其死亡率約占惡性腫瘤死亡率的第三位［3-4］，淋巴結轉移是直腸癌首要的轉移途徑也是手術后復發5年生存率高低的主要因素，控制及正確判斷直腸癌患者的淋巴結是否發生了轉移，可以提高患者生存期、改善患者的預后及提高患者餓生存質量［5］，而清掃轉移了的淋巴結是提高直腸癌治愈率很有效的方法［6］。目前有關直腸癌局部切除的談論主要集中在T1期直腸癌。2010年2版美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南上并沒有關于T2期直腸癌進行局部切除的內容，究其原因可能是由于復發率較高而預后又較差之故，但是這一觀點還缺乏證據。理論上來說局限于腸壁的腫瘤可以通過局部切除來治愈，而問題的關鍵是如何挑選出這類病例。有研究表明T2期直腸癌患者的淋巴結轉移率僅有20%左右［7］，而且大部分直腸癌仍然僅局限于腸壁，卻沒有T2期直腸癌進行局部切除推薦標準，可能這正是目前T2期直腸癌治療效果不佳的原因。大多數直腸癌患者目前采用的是經肛門局部切除的方法，但因暴露不徹底、手術操作很困難，因此不能徹底切除，特別是T2期的直腸癌患者。由于內經技術的發展可以使患處充分暴露，這就可以使腫瘤徹底切除和降低切緣的陽性率，術后局部復發的風險大大地減少了，而這要首先有明確T2期直腸癌局部切除可行性的條件為前提。局部切除并不能清除轉移了的淋巴結，因此局部切除只適合局限在腸壁的腫瘤，但目前還沒有可以判斷術前淋巴結是否存在轉移的方法。

淋巴結是否有轉移與治療及預后關系都很密切，也是腫瘤分期及制定治療方案的主要參考依據［8］。本研究結果顯示所選的178例T2期直腸癌患者發現有42例患者發生了淋巴結轉移，即淋巴結轉移率為23.6%，這與Fang等［9］關于 T2期直腸癌淋巴結轉移率的報道相符合。盲目地進行局部腫瘤切除術是很不科學的，但把僅局限在腸壁的腫瘤患者按傳統擴大化的手術方式也是不科學的，如何選擇出沒有淋巴結轉移的患者，使其免受巨大手術帶來的創傷和使用人工肛門的尷尬是我們研究的目的。本研究的結果顯示腫瘤至肛緣距離≤7 cm的患者有104例，而其中有淋巴結轉移的有30例，腫瘤至肛緣距離≤7 cm的患者淋巴結轉移率為28.8%明顯高于腫瘤至肛緣距離＞7 cm的患者的淋巴結轉移率16.2%。腫瘤的組織類型黏液腺癌+印戒細胞癌共15例，其中就有8例患者發生了淋巴結轉移，其淋巴結轉移率為53.3%明顯高于腺癌型直腸癌患者的淋巴結轉移率20.9%。腫瘤的大體類型潰瘍型與浸潤型患者73例，其中有21例患著發生了轉移，潰瘍型與浸潤型患者淋巴結轉移率為28.8%明顯高于隆起型患者的淋巴結轉移率20.0%。腫瘤分化程度高分化患者有41例，其中有5例患者發生了淋巴結轉移，其淋巴結轉移率為12.2%明顯低于中分化患者淋巴結轉移率(24.6%)及低分化患者的淋巴結轉移率(54.5%)。腫瘤浸潤的深度深肌層的患者有97例，其中有26例發生了淋巴結轉移，深肌層的患者淋巴結轉移率為26.8%明顯高于淺肌層患者的淋巴結的轉移率19.8%。即單因素分析結果顯示腫瘤至肛緣距離、腫瘤組織類型、腫瘤大體類型、腫瘤分化程度及腫瘤浸潤的深度是影響淋巴結轉移的危險因素，而T2期直腸癌患者年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤個數、腫瘤占腸周體積及術前患者CEA水平、腫瘤位置與淋巴結轉移無關，這與許多這方面的報道結果是一致的［10-11］，進一步多因素分析的結果顯示腫瘤的分化程及腫瘤浸潤的深度是T2期直腸癌患者發生淋巴結轉移的重要危險因素。這與眾多研究［12］結果相同，腫瘤浸潤深度越深及腫瘤分化程度越低直腸癌患者淋巴結轉移率也就越高的原因，可能是因為腸壁肌層具有屏障作用，可減少還沒有穿透肌層腫瘤淋巴結轉移的機會;腸壁固有層內淋巴叢是直腸淋巴液開始的地方，而在肌層和漿膜下開始交通，因此如果腫瘤僅在黏膜層發生淋巴結轉移的幾率很小。

綜上所述，在本研究中T2期直腸癌患者淋巴結轉移與腫瘤分化程度及浸潤深度有很重要的關系，T2期直腸癌患者淋巴結轉移與其臨床病理特征相關性的研究能夠使病情診斷更準確、制定的治療方案也就會更精確，手術后復發率會也就會隨之大大的降低。

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