宮頸高度上皮內瘤變LEEP術后高危型HPV轉歸的分析

陸萍焦楨隋霜王琳

宮頸高度上皮內瘤變(high-grade cervical intraepithelial neoplasias，CINⅡ、CINⅢ)作為宮頸浸潤癌的癌前病變，與高危型人乳頭瘤病毒感染(high risk human papillomavrius，HR-HPV)密切相關，99%的患者可檢測到高危型HPV［1］。高頻電刀環切術(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)是診斷和治療宮頸高度上皮內瘤變的重要方法，然而LEEP術后仍有一定的CIN殘留或復發率。本研究分析了2010年－2011年在新疆維吾爾自治區人民醫院婦科收治的108例CINⅡ、CINⅢ患者LEEP術后隨診情況，探討LEEP術后HPV轉歸情況和相關影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2010年5月至2011年5月期間我院收治138例經宮頸活檢診斷為CINⅡ或CINⅢ級患者，高危HPV檢測均為陽性，RUL值均＞1，行LEEP治療，其中133例術后病理確診為CINⅡ或CINⅢ級，12例術后行全子宮切除術，其中隨訪2年患者有108例，以此為分析對象，平均年齡(38.16 ±7.05)歲，年齡22～59 歲。

1.2 觀察內容

記錄所有患者的個人信息(姓名、年齡、是否絕經等)、術前HPV檢測結果、LEEP術病檢結果及切緣狀態。錐切術后定期復查宮頸液基細胞學(TCT)、高危型HPV、支原體、沙眼衣原體、白帶常規。HPV、TCT均異常者行陰道鏡檢查。

1.3 高頻電刀環切

于患者月經干凈3～7天行手術。電子陰道鏡下行醋酸白實驗及Lugols碘試驗確定宮頸環切范圍，于宮頸3、6、9、12點用2%利多卡因行局部麻醉，自距離病灶邊緣外3～5 mm進刀和出刀，再以小環形刀深切宮頸管，總電切深度為1.5～2.5 cm，再以電凝球電凝創面和止血，電凝功率為35～45 W。切除的宮頸組織12點做標記，10%福爾馬林液浸泡，送病理科檢查，進行連續12點的病理切片，記錄每點的病變級別、切緣有無病變。術后1個月復查創面愈合情況，之后隨訪。如出血多，給予陰道填塞紗布壓迫止血。

1.4 隨訪

術后每3個月復查1次，檢測宮頸液基細胞學(TCT)、高危型HPV、支原體、沙眼衣原體、白帶常規，連續兩次結果正常每半年復查1次，如結果仍正常1年復查1次。TCT、HPV均異常者行陰道鏡檢查。

1.5 統計學處理

應用SPSS 13.0統計軟件進行處理。采用Logistic回歸分析進行多因素分析。

2 結果

2.1 重度CIN患者的一般情況(表1)

108例C1NⅡ～Ⅲ級患者獲得隨訪，年齡25～79歲，平均年齡(36.3 ±10.1)歲。

2.2 LEEP治療術后高危型HPV結果

108例術后高危型HPV轉陰率為89.8%，手術病檢提示切緣無病變者HPV轉陰率術后3、6、9、12、18個月和2 年分別為 74.1%、81.5%、87.0%、89.8%、95.4%和97.2%，轉陰平均時間為5.36天。術后12個月HPV持續陽性者11例，其中3例陰道鏡活檢提示為CINⅡ級。

2.3 多種因素分析

多因素分析結果顯示，絕經者較未絕經者HPV感染不易清除，持續感染的風險增加4.83倍;切緣陽性者較切緣陰性者HPV感染不易清除，持續感染的風險增加 3.42倍;術前 HPV負荷多因素分析術前＜500 RLU/PC與≥500 RLU/PC相比，術后并不增加HPV持續感染的風險;支原體陽性者較陰性者HPV感染不易清除，持續感染的風險增加2.57倍。衣原體陽性者較陰性者HPV感染不易清除，持續感染的風險增加3.12倍，見表2。

表1 重度CIN患者的一般情況

表2 Logistic回歸分析

3 討論

高危HPV持續感染和宮頸高度鱗狀上皮內瘤變及宮頸癌密切相關，其相對危險度達250［2］，目前對HPV的感染尚無確切治療方法［3］。但子宮頸癌的發生是一個漫長的過程，約需9～25年［4］，這就為篩查和宮頸病變和阻斷宮頸病變的發展提供了足夠的時間。大量研究證明［4］，術后高危HPV檢測可以作為預測宮頸上皮內瘤變和宮頸癌術后復發的重要手段。本研究說明了LEEP治療是非常有效的。HPV術后持續陽性的患者行陰道鏡檢查，其中3例為宮頸上皮內瘤變患者，占2.8%，說明HPV可以作為術后判斷宮頸病變轉歸的重要依據。

LEEP術后HPV轉歸的影響因素分析，LEEP術后HPV陰轉率及陰轉時間與手術宮頸切緣病變殘留、衣原體感染、是否累及腺體、是否絕經相關。陰轉率、平均陰轉時間和支原體感染、陰道炎、術前HPV值的高低不相關。Lu等［5］對接受了LEEP術治療的449例CINⅢ患者進行了隨訪和研究，認為內切緣是病變殘留/復發的危險因素，本研究結果與其一致，隨著LEEP術對局部病灶的切除，HPV也隨之消除［6］。部分殘留病變所感染的病毒可以依靠患者自身抵抗力而清除，但是如果病變殘留，而患者自身抵抗力不足，術后HPV便會持續陽性，病變仍然有可能繼續發展［7］。

大量研究認為高危HPV感染是病變的首要危險因素，但高危HPV病毒載量的高低和病變程度的相關性仍然存在爭議，這可能是因為影響HPV載量的因素太多，胡小青等［8］研究發現術前ECC病理級別與術后病理級別、切緣情況具有良好的一致性，但術前ECC病理結果不能作為預后的預測指標。本研究并沒有發現術前HPV載量的高低和術后HPV轉歸的相關性，可能是由于本研究中不同病變程度的病變環切手法和范圍不同。沙眼衣原體、衣原體通過降低機體的免疫能力，從而增加HPV持續感染機會，也降低了機體術后繼續清除HPV的能力［9-11］。該研究中，衣原體感染者雖然術后HPV陽性率與總體無差異，但平均陰轉時間有統計學意義，說明衣原體感染是影響術后HPV轉歸的因素之一。

對絕經患者HPV轉歸發現［12］由于缺乏雌激素，陰道黏膜萎縮，局部抵抗力差，也是影響術后HPV轉陰時間的一項因素，與本研究結果一致。該研究未分析術后HPV的轉歸和宮頸上皮內瘤變級別的關系，是因為CINⅢ患者LEEP術后殘留病灶者大多選擇了全子宮切除術，無法和CINⅡ患者做出有效對比。

綜上所述，LEEP是治療宮頸高度鱗狀上皮內瘤變的重要而有效的手段，術后HPV陰轉率高。術后HPV的轉歸和LEEP術時切緣狀態、衣原體感染、是否絕經相關，這些可以作為繼續干預宮頸病變術后轉歸的參考因素。

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