快速康復外科在老年肺癌手術中的應用

周衛東 姚 傳 黃紀木

近年來，科技的發展使胸外科技術飛速發展。然而，開胸肺切除術仍然是當前治療肺部腫瘤尤其是惡性腫瘤的主要治療方式，但該術式創傷大，患者不適感強烈，術后并發癥多，老年患者死亡率高［1-2］。減輕手術創傷，減少患者術后應激，降低患者術后并發癥的發生率，促進患者康復，改進患者生存質量，仍然是我們面臨的重大挑戰。快速康復外科(fast track surgery，FTS)理念是指為了加快手術患者術后恢復、減少術后并發癥的發生、降低患者病死率及縮短住院時間而采取的一系列圍手術期多學科技術綜合運用措施［3］。國內外許多學者在胃癌［4］、甲狀腺［5］、結直腸［6］等手術中對其運用的可行性及有效性進行了大量研究，并取得了滿意的效果，但其在老年肺部手術中的運用報道較少，本課題研究了快速康復外科在老年肺部手術中的運用，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月至2012年7月我科收治的需行肺切除術的老年肺癌患者102例，年齡65～78歲，平均(70.5±5.4)歲，男性50例，女性52例。其中原發性肺癌75例，惡性肺轉移瘤27例。102例患者采用單盲隨機數字表法分為FTS組(觀察組)和常規治療組(對照組)，每組51例。

1.2 術前準備

兩組患者術前均行健康宣教，告知其術后可能出現的問題及注意事項，克服緊張情緒，并于手術開始前留置尿管。觀察組患者術前晚上進食流質，術前2 h飲糖鹽水300～400 ml;對照組術前常規進食12 h，術前4 h禁飲。

1.3 手術方法

全身麻醉，雙腔氣管插管單肺通氣。常規胸部前外側經第5或6肋間進胸，常規標準清掃肺門縱隔淋巴結。觀察組采用全麻氣管內插管，術中控制輸液量，補液量＜1 000 ml，其中膠體和平衡鹽各半，注意保溫，控制手術室溫度在25℃左右。對照組單純全麻，不采取保溫措施。術后均放置胸腔引流管。

1.4 術后護理

觀察組術后持續泵入止痛藥維持48 h，術后麻醉清醒4 h后開始飲糖鹽水200～300 ml，囑患者靠床坐起，活動四肢。術后24 h內拔除尿管，術后第1 d囑患者正常進食并增加床上活動量，輔助患者咳痰，有條件者可下床活動。術后3 d控制靜脈補液量約1 000 ml/d，補液并加強患者保暖。對照組使用靜脈鎮痛泵持續48 h，術后1 d囑患者坐起活動四肢并進流質飲食，正常飲食并輔助患者咳痰，增加活動量。術后3 d拔除尿管，下床活動。術后3 d控制靜脈補液量(1 500～2 000 ml/d)。胸腔引流管24 h內引流量＜150 ml，體檢及X攝線檢查證實肺完全復張，無氣體排出時即可拔管。

1.5 觀察指標

記錄兩組患者住院時間及術后并發癥;記錄術前及術后第1天、第5天患者血漿白細胞計數(WBC)、C-反應蛋白(CRP)、D-二聚體(D-D)水平變化情況。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 患者基本情況(表1)

表1 兩組患者基本情況(例)

2.2 引流管留置時間及住院時間比較

觀察組住院時間及胸腔引流管留置時間顯著短于對照組，差異有統計學意義(P均＜0.01)，結果表明了FTS能夠明顯縮短患者的住院時間，減輕了患者負擔，節省資源，見表2。

表2 兩組患者手術時間及住院時間比較

2.3 術后并發癥比較

患者術后并發癥主要有傷口愈合不良、肺部感染、泌尿感染、尿潴留及心律失常等。FTS組并發癥發生率為21.6%，常規治療組發生率為31.4%，兩者差異比較有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 術后第1、5天WBC、CRP及D-D水平變化情況

術后第1天兩組患者的WBC計數均出現下降，與術前比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后第5天患者WBC計數持續下降，但觀察組下降差值較對照組更明顯(P＜0.05)。CRP水平術后第1天開始下降，術后第5天分別降至(12.5±6.1)mg/L(觀察組)和(16.6±8.5)mg/L(對照組)。觀察組與對照組比較，降低差值更明顯(P＜0.05)。D-D水平的變化趨勢與CRP相同，見表4。

3 討論

本研究對隨機分配的102例老年肺部腫瘤患者分別實施FTS和常規治療，實驗結果表明了FTS能有效地減輕手術患者的應激反應，迅速降低患者血漿白細胞數量，降低C-反應蛋白，減少D-二聚體的形成。術后愈合不良、肺部感染、泌尿感染、肺不張等并發癥發生較少，縮短了住院時間，減少了治療費用。通過圍手術期及術后一系列措施體現了醫護人員對患者的關心體貼，達到改善醫患關系的目的，取得了良好的經濟效益和社會效益。

表3 兩組患者并發癥情況比較

表4 兩組患者術后第1、5天血漿WBC、CRP及D-D水平變化情況

FTS是1種新的外科理念模式，是利用現有手段將圍手術期各種常規治療措施進行優化、組合。FTS在術后并發癥的發生率、加快術后恢復、縮短住院時間、減少醫療費用等方面較傳統方法有明顯的優勢［7-8］。FTS的目標主要通過麻醉、微創手術及圍手術期護理3種手段實現［9-10］。本文主要在圍手術期護理進行研究。實施過程中，心理護理是貫穿于圍手術期各個階段的重點。我們根據具體情況確定治療方案，在術前制定出詳細的快速康復計劃，征求患者及家屬的意見后指導患者認真配合執行。針對患者不同的心理狀態、心理需求，作出耐心細致的解釋、安撫，緩解患者的恐懼、焦慮的情緒，減輕生理應激反應，使患者平穩渡過圍手術期，減少了術后并發癥的發生。

我國是肺癌的高發國家［11］，在肺癌的外科手術過程中應用FTS，如果能取得良好效果，就能更好地利用我國有限的醫療衛生資源。

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