不同方法定位Coopdech支氣管堵塞器用于單肺通氣的比較

楊 琳，梁健華，董靜毅，程平瑞，江偉航 (廣東省廣州市番禺區中心醫院麻醉科，廣東 廣州 511400)

Coopdech支氣管堵塞器近年來廣泛應用于單肺通氣[1－2]，與雙腔管相比，插管相對容易、損傷小、分隔效果良好。為保證單肺通氣時準確對位的效果，常需借助纖維支氣管鏡來定位[3－4]，但纖維支氣管鏡設備昂貴，操控需要經過一定的培訓和技術要求，在臨床應用中受到一定的限制。本研究對96例術中需單肺通氣的患者，使用Coopdech支氣管堵塞器，對不同的定位方法進行了比較，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究已經本院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。96例ASAⅠ～Ⅲ級需擇期在單肺通氣下行開胸手術患者，年齡22～68歲，經左胸69例，經右胸27例。納入研究手術類型包括肺大泡切除術、單肺下葉切除術、食道癌根治術。剔除支氣管擴張、肺膿腫、膿胸患者。全部使用Coopdech支氣管堵塞器行單肺通氣，隨機分成手控呼吸阻力法組(Ⅰ組)和纖維支氣管鏡組(Ⅱ組)，每組48例。兩組患者的性別、年齡、體重、身高差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法:患者入室后經超聲引導在局部麻醉下行右頸內靜脈穿刺置入中心靜脈導管，靜脈滴注咪達唑侖2～3 mg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，舒芬太尼 0.3～0.4μg/kg，維庫溴胺0.12 mg/kg誘導，經口插入7.5～8.0 ID單腔氣管導管，深度為21～22 cm聽診確認雙肺呼吸音對稱后固定導管。

1.3 定位方法:手控呼吸阻力法組，先將封堵器固定于定位標志處，如插管左側者，將封堵器彎曲方向朝向左側置入，到位后手控呼吸，如阻力大則示支氣管堵塞器偏淺，每次送入1 cm至阻力正常，聽診單肺通氣效果。插管右側者，先將彎曲朝向正前方置入，過單腔氣管導管開口處有一落空感后，再將彎曲旋轉到右側插入，調整方法與左側相同。如遇上肺有呼吸音，每次退0.5 cm，直至上肺無呼吸音。擺側臥體位后再次聽診確認。纖維支氣管鏡組，在纖維支氣管鏡(OLYMPUS.GP.4.0 mm)引導下，插入Coopdech支氣管堵塞器(Daken公司，日本)于目標支氣管內，將封堵器氣囊定位于氣管隆突下，左側約為1 cm，右側約為0.5 cm處，氣囊充氣后以氣囊近端不超出隆突水平為準，退出纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)，行單肺通氣，再次聽診確認單肺通氣效果，患者改側臥位后再次用纖支鏡確認封堵器位置。術中根據手術需要進行單肺通氣，套負壓吸引管于封堵器吸引管口吸引使其持續保持負壓。

1.4 監測與評價指標:插管定位時間從封堵器開始置入到單肺通氣滿意所需的時間。并記錄一次性成功例數和擺體位后要重新調整封堵器導管位置的例數。

1.5 統計學處理:采用SPSS13.0統計軟件分析數據。計量資料用均數±標準差()表示。組間比較采用t檢驗，兩組率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術種類比較:Ⅰ組肺大泡切除術29例，單肺下葉切術8例，食道癌根治術11例;Ⅱ組肺大泡切除術31例，單肺下葉切術10例，食道癌根治術7例。兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組插管情況比較:見表1。

表1 兩組插管定位時間、成功率、側位后需調整例數的比較

3 討論

隨著胸腔鏡和電視輔助胸科手術(VAST)技術的發展，越來越多傳統胸科手術采用這種手術方式。良好的單肺通氣技術為手術提供一個清晰的術野，便于手術操作，是保證VAST成功的一個關鍵。單肺通氣可采用雙腔管或堵塞器，而其良好的定位才能保證單肺通氣效果。雙腔管由于管腔粗，插管導致氣管損傷的可能性較大，特別對一些困難氣道的患者往往難以成功，其定位也常需借助纖維支氣管鏡(FOB)[5－6]。近年來臨床上越來越多單肺通氣采用支氣管阻塞器，與雙腔管相比，其插管技術相對簡單，損傷小，分隔效果好，移位發生率低，術后不用再更換單腔導管，更可為困難氣道的患者施行單肺通氣。

關于支氣管阻塞器定位，有作者采用盲插法[7]，但更多定位是借助纖維支氣管鏡[8－9]，纖維支氣管鏡在很多醫院都有配備，但數量有限，其每次使用均需清洗、消毒。本研究結果顯示，70%患者插管后無需再調整深度，定位效果滿意，特別是插左側者。纖維支氣管鏡法和手控呼吸阻力法定位在定位時間，導管移位方面比較無差異。Coopdech支氣管阻塞器[10]由日本大研公司生產，可能其設計針對的患者與國人無異，它的定位點定好后，大部分患者無需再調整。由于單腔氣管導管有的有一右側孔，插管右側時，先將堵塞器的彎頭朝前，過單腔管開口時有一阻力消失感，再將彎頭轉向右側插入。兩組在定位時間上無差異，因為纖維支氣管鏡使用需要一定的操作技能才能熟練操控，而且由于作用定位的纖維支氣管鏡較小，視野容易受氣管的濕度及分泌物影響，所以在纖維支氣管鏡下定位也有一定的難度。而手控呼吸道阻力法是根據封堵器的設計原理，插入后根據聽診和手控呼吸的阻力情況，來調整位置，相對纖維支氣管鏡組，也可減少對氣管的刺激和損傷。

封堵器由于雙肺沒有單獨分開，封堵的患側的氣體不易排出，肺萎陷速度慢，所以要準備負壓吸引，單肺通氣時使患側持續負壓，一方面可以使肺加快萎陷，一方面可以吸出呼吸道分泌物和血液，減少雙肺通氣時分泌物和血液流入健側肺。

兩組方法體位的改變后發生導管移位無統計學意義，因為Coopdech支氣管堵塞器氣囊為低壓高容，表面張力大，與支氣管的吻合良好，位置不易發生改變。另一方面，封堵器由于有單腔管的支撐，重新調整定位也更容易。

總之，Coopdech支氣管堵塞器插管定位完全可以根據設計原理結合聽診法，與纖維支氣管鏡下定位在定位時間和導管移位率方面無差異，值得推廣。

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