慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化的中醫證型分布規律

陳裕平

(江蘇省南京市中醫院脾胃病科，江蘇 南京 210001)

肝硬化是一種常見的由不同病因引起的肝臟慢性、進行性、彌漫性病變。肝硬化是世界性疾病，在人類主要死因中居第4位或第6位，是我國常見疾病和主要死亡病因之一[1]。病因學上，歐美國家常見酒精性肝硬化，在亞非發展中國家，肝炎后肝硬化占肝硬化總病患的50%以上，尤以我國為甚[1]。2004-01—200-7-03，筆者研究慢性乙型病毒性肝炎(以下簡稱乙肝)后肝硬化的中醫證型分布，探討中醫證型與Child-Pugh分級[2]的相關性，并經過統計學分析，為中醫證型提供客觀依據，豐富臨床研究資料，了解肝硬化不同證型肝臟儲備功能狀態，為指導臨床治療、判斷預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江蘇省中醫院脾胃病科住院患者173例，男110例，女63例；年齡30～81歲，平均(58.0±14.5)歲；病程2～10年，平均(5.0±1.4)年；肝硬化Child-Pugh分級：A級29例，B級74例，C級70例。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準參照中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯合修訂的“病毒性肝炎防治方案”[3]。中醫診斷標準參照“肝硬化中西醫結合診治方案(草案)”[4]，同時將本病分為主證：肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證；兼證：瘀血內結證、水濕內阻證。

1.3 統計學方法 應用SPSS 11.5統計軟件包進行統計學分析，采用χ2檢驗分析主證與Child-Pugh分級的關系、兼證與Child-Pugh分級的關系、兼證分布與主證的關系、主證與并發癥的關系。

2 結 果

2.1 主證與Child-Pugh分級的關系 見表1。

由表1可見，A級29例，以肝郁脾虛證(65.5%)為主，肝膽濕熱證34.5%，未出現脾腎陽虛證、肝腎陰虛證，肝郁脾虛證與其他3種主證比較差異有統計學意義(P<0.01)，肝膽濕熱證與其他3種主證比較差異有統計學意義(P<0.01)。B級74例，4種主證皆可見，各證型間兩兩比較差異無統計學意義(P>0.05)。C級70例，以脾腎陽虛證(52.9%)、肝腎陰虛證(28.7%)為主，未出現肝郁脾虛證，脾腎陽虛證與其他3種主證比較差異有統計學意義(P<0.01)，肝腎陰虛證與其他3種主證比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 主證與Child-Pugh分級的關系 例(%)

與肝郁脾虛證比較，*P<0.01；與肝膽濕熱證比較，△P<0.01；與脾腎陽虛證比較，#P<0.01；與肝腎陰虛證比較，◇P<0.05

2.2 兼證與Child-Pugh分級的關系 見表2。

表2 兼證與Child-Pugh分級的關系 例(%)

與C級水濕內停證比較，*P<0.05

由表2可見，瘀血內結證可見于各級，且各級間比較差異無統計學意義(P>0.05)。水濕內停證可見于B級與C級，且C級與A、B級比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兼證分布與主證的關系 見表3。

表3 兼證分布與主證的關系 例(%)

與脾腎陽虛證比較，*P<0.01

由表3可見，在兼證上瘀血內結證有64例，與4個主證皆可相兼，且4個主證間比較差異無統計學意義(P>0.05)。水濕內停證52例，多與脾腎陽虛證相兼，與其余3個主證比較差異有統計學意義(P<0.01)。

2.4 主證與并發癥的關系 見表4。

表4 主證與并發癥的關系 例(%)

與脾腎陽虛證比較，*P<0.05

由表4可見，本組病例中并發癥上消化道大出血20例，肝性腦病17例。上消化道大出血在肝膽濕熱證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證中皆可見，且在脾腎陽虛證中多見(P<0.05)。肝性腦病在肝膽濕熱證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證中皆可見，且在脾腎陽虛證中多見(P<0.05)。

3 討 論

3.1 中醫證型與Child-Pugh分級的關系 研究發現，Child-Pugh分級中A級以肝郁脾虛證為主，其病位主要在肝、脾二臟，病程一般處于早期，正氣未衰，及時診治，預后較好。肝膽濕熱證雖是邪實為主，但病機寒熱錯雜，A、B、C 3級均可見到，仍以A級居多。脾腎陽虛證、肝腎陰虛證一般病程較長，病程多處于中后期，以C級多見。由于血瘀是肝硬化的主要病理因素，各種病邪若與氣血互結，皆能壅塞經絡，經氣不利，脈絡瘀阻，日久而成癥積。《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》指出“積者，臟病也，終不移”，古人亦曰積為血病，故肝硬化本身就是血病。兼證瘀血內結證可見于4種主證，且各主證比較差異無統計學差異意義(P>0.05)。肝硬化屬中醫學鼓脹范疇，基本病理變化總屬肝、脾、腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中。病變臟器主要在肝、脾，久則及腎。肝主疏泄，司藏血，肝病則疏泄不行，氣滯血瘀，進而橫逆乘脾，脾主運化，脾病運化失健，水濕內停，進而土壅木郁，以致肝脾俱病。病延日久，累及于腎，腎關開闔不利，水濕不化，則脹滿愈甚。病理因素不外乎氣滯、血瘀、水濕、水液停蓄不去，腹部日益脹大成鼓脹之病。喻嘉言曾概括為“脹病亦不外水裹、氣結、血瘀”。氣、血、水三者則各有側重，又常相互為因。肝脾日虛，病延及腎，腎火虛衰，不但無力溫助脾陽，蒸化水濕，且開闔失司，氣化不利，而致陽虛水盛；若陽傷及陰，或濕熱內盛，濕聚熱郁，熱耗陰津，則肝腎之陰虧虛，腎陰既損，陽無以化，則水津失布，陰虛水停。研究發現，水濕內停證可見于4種主證，多與脾腎陽虛證和肝腎陰虛證相兼，且脾腎陽虛證與另外3種主證比較差異有統計學意義(P<0.05)。綜上，中醫證型不同，Child-Pugh分級也不同。隨著中醫病理的發展，中醫證型由肝郁脾虛、肝膽濕熱乃至脾腎陽虛、肝腎陰虛發展，而Child-Pugh分級也由A級向C級變化，肝臟儲備功能受損呈進一步加重趨勢。

3.2 中醫證型與并發癥的關系 本研究是基于住院患者中生存患者病案，并發癥中肝腎綜合征往往并發于晚期肝硬化患者，且多為死亡患者，故不予研究。從上消化道大出血、肝性腦病這2種并發癥可看出，上消化道大出血在肝膽濕熱證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證中可見，發生率分別為6.67%、18.64%、18.75%，且脾腎陽虛證與其他3種主證比較差異有統計學意義(P<0.05)。肝性腦病在肝膽濕熱證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證中可見，發生率分別為4.4%、16.9%、15.6%，且脾腎陽虛證與其他3種主證比較差異有統計學意義(P<0.05)。

上消化道大出血屬中醫學血證范疇，其病機為火盛和氣虛，火盛能灼傷脈絡，迫血妄行；氣虛不能攝血而出血。而血液的正常循行有賴于心、肺、肝、脾等內臟相互協調，共同完成。而控制、約束血液在脈內正常運行且不外溢及調節血量的功能，主要靠脾統血、肝藏血的生理功能來完成。當肝失條達，肝郁氣滯，氣滯血瘀；脾失統攝，脾虛不攝，就會導致血不循經而出現嘔血、便血等出血傾向。其病位在肝，累及脾腎、氣血陰陽，而正氣虛虧則是本病發生的內在因素。并最終可導致肝、脾、腎三臟及氣血陰陽俱虛，痰瘀水互結。脾腎陽虛證與肝腎陰虛證出現于肝硬化晚期，其正氣虛弱，肝、腎、脾俱損，痰瘀水互結，故易出現上消化道大出血。

肝性腦病屬中醫學昏迷、癲狂范疇，其病因病機為黃疸、積聚、鼓脹等病變日久，正氣虛弱，痰濕滯留，瘀血內結，邪熱內蘊；復因飲食不節、過食肥甘、失治誤治、情志所傷等因素，致使氣機逆亂，痰濕上犯蒙蔽清竅，或邪熱上攻而擾亂神明，或因血熱妄行，或因瘀血內結，致使血不循經，出血失血等，致正氣衰竭，陰陽不相維系，神無所倚而昏迷，多出現于晚期。脾腎陽虛證與肝腎陰虛證出現于肝硬化中、晚期，其正氣虛弱，且多合并水濕內停證，易出現痰濕；合并瘀血內結證，使血不循經，出血失血等，致正氣衰竭，陰陽不相維系，神無所倚而昏迷。故以上2種證型易出現肝性腦病。

并發癥常出現于脾腎陽虛證、肝腎陰虛證。中醫證型不僅能為臨床用藥提供辨證依據，也有助于預后判斷。

[1] 梁擴寰.肝臟病學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2003：56.

[2] Pugh RN，Murray-Lyon IM，Dawson JL，et al.Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices[J].Br J Surg，1973，60(8)：646-649.

[3] 中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會，肝病學分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志，2000，8(6)：324-329.

[4] 危北海，張萬岱，陳治水，等.肝硬化中西醫結合診治方案(草案)[J].中國中西醫結合雜志，2004，24(10)：869-871.