調(diào)暢中焦防治缺血性卒中復(fù)發(fā)隨機(jī)對(duì)照臨床研究

★ 張桂睿游佳華 邢亞靜 姚建景（河北省石家莊市中醫(yī)院 石家莊 050051）

隨著我國人口老齡化，腦卒中發(fā)病率近年不斷上升，其中缺血性卒中約占80%。世界衛(wèi)生組織MONICA研究顯示：我國腦卒中發(fā)生率高于全球平均水平，并以每年8.7%的速率上升。2008年公布的我國居民第三次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：腦卒中已成為我國國民第一位的死亡原因。腦卒中發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重威脅我國城鄉(xiāng)居民健康。在2012年中國腦卒中大會(huì)上，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)提出，“加強(qiáng)卒中防控體系建設(shè)，重心下沉，關(guān)口前移”，我國腦卒中二級(jí)預(yù)防篩查工作已經(jīng)逐步展開。本研究在中醫(yī)學(xué)“未病先防，既病防變”及“中焦如漚”思想指導(dǎo)下，發(fā)揮中醫(yī)藥防治腦卒中多靶點(diǎn)、多部位、多系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，以調(diào)暢中焦中藥治療為基礎(chǔ)，辨病辨證相結(jié)合，同時(shí)兼顧健康宣教與危險(xiǎn)因素干預(yù)，顯著提高了臨床療效，減少了卒中復(fù)發(fā)。筆者自2009年7月-2011年7月以調(diào)暢中焦中藥湯劑治療急性腦梗死患者80例，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，經(jīng)頭CT掃描或磁共振成像（MRI）檢查證實(shí)有新發(fā)的梗死灶；40歲＜年齡＜70歲；發(fā)病在1周以內(nèi)；同意參加本研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)發(fā)性腦梗死；出血性腦梗死；有房顫或其他栓子來源；活動(dòng)性潰瘍或出血傾向；自身免疫性疾病和造血系統(tǒng)疾病者；伴有重大疾病如嚴(yán)重肝腎功能障礙、重度感染、腫瘤等；3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死或心絞痛史；過敏體質(zhì)；精神障礙患者。

1.1.3 一般資料 選取2009年7月-2011年7月，在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性腦梗死患者160例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各80例。治療組80例中，男47例，女33例；對(duì)照組80例中，男54例，女26例，經(jīng)卡方檢驗(yàn)（x2=1.316，P=0.326），2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組平均年齡（57.65±7.385）歲，對(duì)照組為（55.79±7.28）歲，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.606，P=0.110）。治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分：治療組為（7.29±3.135），對(duì)照組為（6.43±3.344），2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.683，P=0.094）。治療前日常生活能力（Batherl指數(shù)）評(píng)分：治療組為（64.38±19.05），對(duì)照組為（68.38±16.607），2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.416，P=0.159）。2組在性別、年齡、治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分及日常生活能力（Batherl指數(shù)）評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（見表1）。

表1 2組一般情況比較

1.2 治療方法

對(duì)照組：采用西醫(yī)常規(guī)治療，抗血小板聚集、調(diào)脂抗動(dòng)脈硬化、調(diào)整血壓血糖、防治并發(fā)癥等。

治療組：在上述西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用調(diào)暢中焦為主辨證治療中藥湯劑，以疏肝和胃通腑為主，選用：石菖蒲、制遠(yuǎn)志、陳皮、半夏、茯苓、膽南星、枳實(shí)、竹茹、郁金、姜黃、黃芪、黨參、白術(shù)、大黃、桃仁、擯榔、升麻、柴胡、葛根、佩蘭等藥，隨癥加減。

4周為一個(gè)療程，觀察治療前后療效。之后治療組每月服中藥湯劑1周，隨訪1年，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。

1.3 療效評(píng)定

1.3.1 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前和治療后4周，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、日常生活能力（Batherl指數(shù)）及1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[2]對(duì)2組患者進(jìn)行評(píng)分。采用臨床療效判斷如下：（1）基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%-100%，病殘程度為0級(jí)；（2）顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%-90%，病殘程度為1-3級(jí)；（3）進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%-45%；（4）無變化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%以下；（5）惡化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加18%以上，包括死亡。顯效率=（基本痊愈+顯著進(jìn)步）／總例數(shù)，總有效率=（基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）／總例數(shù)。

1.3.2 終點(diǎn)事件及復(fù)發(fā)率 出現(xiàn)再發(fā)缺血性血管病變，如腦梗死、心肌梗死、下肢動(dòng)脈閉塞等，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)例數(shù)、死亡例數(shù)，計(jì)算復(fù)發(fā)率。

1.3.3 安全性指標(biāo) 治療前后血、尿、便常規(guī)，肝腎功能，心電圖等。不良反應(yīng)：括胃腸道反應(yīng)，各種出血情況（消化道、泌尿道、顱內(nèi)、牙齦、鼻出血等），皮疹發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)描述：連續(xù)正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)（）描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述。差異顯著性檢驗(yàn)：計(jì)量資料的2組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=5.714，P=0.029，P＜0.05）；2組顯效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=9.693，P=0.003，P＜0.01）；1年內(nèi)復(fù)發(fā)率治療組（5%）低于對(duì)照組（16.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=5.331，P=0.038，P＜0.05）；2組均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。詳見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

2.2 2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

2組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較均有顯著性差異（P＜0.05或P＜0.001）。詳見表3。

表3 2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

2.3 2組治療前后日常生活能力（Batherl指數(shù)）比較

2組治療前后日常生活能力（Batherl指數(shù)）比較均有顯著性差異（P＜0.05或P＜0.001）。詳見表4。

表4 2組Batherl指數(shù)比較

3 討論

《素問?脈要精微論》曰：“有胃氣則生，無胃氣則死。”《素問?玉機(jī)真臟論》曰：“五臟者，皆稟氣于胃；胃者，五臟之本也。”顧護(hù)胃氣，可預(yù)防疾病發(fā)生。“胃氣”與脾、胃、大腸、肝密切相關(guān)。胃主受納、腐熟水谷，脾主運(yùn)化，肝主疏泄，胃與大腸結(jié)構(gòu)相連，大腸司傳導(dǎo)，脾胃肝位居中焦，為升清降濁之樞紐，清氣得升、濁氣得降，水谷化生精微物質(zhì)，“胃氣”充盈，榮養(yǎng)周身，病無從生。反之，脾失健運(yùn)、胃失和降、肝失疏泄、腸道傳導(dǎo)失司，樞機(jī)不利，致“胃氣”不足，痰濁內(nèi)生，內(nèi)風(fēng)妄動(dòng)，發(fā)為中風(fēng)病。《靈樞?營衛(wèi)生會(huì)》曰：“中焦如漚。”故本方案在中醫(yī)藥辨證治療基礎(chǔ)上，加用疏肝和胃通腑中藥調(diào)暢中焦，斡旋調(diào)暢中焦氣機(jī)升降，清陽得升，濁陰得降，氣血運(yùn)行如常，痰濁、瘀血無以生，腦髓得養(yǎng)，預(yù)防卒中發(fā)生。方中石菖蒲、制遠(yuǎn)志醒腦開竅，陳皮、半夏、茯苓、膽南星、枳實(shí)、竹茹等化痰和胃，郁金、姜黃疏肝理氣，黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣，大黃、桃仁、擯榔等通腑瀉濁，升麻、柴胡、葛根、佩蘭斡旋中焦、升舉清氣，根據(jù)證候輕重選擇用藥，取得了滿意臨床療效，并可有效防治缺血性卒中復(fù)發(fā)。

[1]王新德.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-381.

[2]陳清棠.腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381-383.