橈骨遠端不穩定骨折手術并發癥原因分析

★ 李文陳崗楊風云許小兵黎森（.江西中醫學院00級碩士研究生 南昌 330004；.江西中醫學院附屬醫院 南昌 330006）

橈骨遠端骨折是一種多發骨折，是上肢最常見的骨折，約占全身骨折發生率的1/6[1]。過去以傳統的手法復位石膏外固定居多，但對不穩定的橈骨遠端粉碎性骨折，尤其是關節內骨折，單純的石膏外固定很難做到關節面的良好對位和穩定固定，而造成橈腕及橈尺關節骨性關節炎，隨著內固定技術的提高和對腕關節功能恢復要求的提高，對橈骨遠端粉碎性骨折傾向于手術治療[2]。然而，對于手術并發癥的原因，需進一步認識。我院自2010年9月-2012年8月收治橈骨遠端不穩定骨折53例，分別采用掌側及背側入路T形鋼板內固定術，現將相關療效及并發癥比較做一報告。

1 臨床資料

A組28例中，男13例，女15例；年齡2-68歲，平均為44.5歲。受傷原因：摔傷18例，交通傷10例。左側11例，右側17例。按AO橈骨遠端骨折分類：B2型16例，C1型8例，C2型4例。急診手術4例，其余在受傷后1-3天內進行手術。骨折遠端移位明顯偏向掌側。B組25例中，男10例，女15例；年齡20-70歲，平均為45歲。受傷原因：摔傷16例，交通傷9例。左側14例，右側111例。按AO橈骨遠端骨折分類：B3型15例，C1型7例，C2型3例。急診手術2例，其余在受傷后1-3天內進行手術。骨折遠端移位明顯偏向背側。

2 手術方法

2.1 掌側入路組

皮膚切口沿橈側腕屈肌橈側，起自腕橫紋，向近端延伸約7cm；沿皮膚切口方向切開橈側腕屈肌腱腱膜管，將橈側腕屈肌腱牽向尺側，將橈動脈連同橈側腕屈肌腱腱膜牽向橈側，顯露旋前方肌。將旋前方肌自橈骨附著處銳性切開，向尺側行骨膜下剝離，從而顯露整個橈骨遠端掌側骨面。清理骨折端血腫和小的游離骨折塊，縱向牽引下用骨膜剝離子撬撥移位的骨折塊，拼復橈骨遠端關節面和干骺端力線，用塑形后的T形鋼板固定；不穩定的骨折塊加用克氏針固定。術中結合X線透視顯示骨折復位及鋼板位置滿意后逐層關閉切口。

2.2 背側入路組

沿lister結節作直線切口，向近端延伸約4cm；遠端跨過橈腕關節線，止于第二掌腕關節基地部近端1cm處，于拇長伸肌腱橈側“V”形切開支持帶遠端及第三個伸肌腱鞘管，將拇長伸肌腱牽向橈側，沿骨膜下剝離第二伸肌腱室顯露整個橈骨遠端背側骨面。骨折復位及鋼板固定操作同掌側入路組，鋼板固定過程中盡量保留lister結節。

3 術后處理

術后可根據內固定牢固程度決定是否需要石膏托中立位固定，24小時拔除引流條，術后第1天即行指間關節及掌指關節的主動活動，包括拇指的屈曲活動，術后3周去除石膏托及腕關節無負重主動功能活動，術后1.5個月拔除克氏針。

4 結果

所有患者均獲隨訪6-24個月，平均14.2個月，參照Gartland和Werely[3]腕關節功能評估，包括患者主觀不適、手的握持力、腕關節各方向活動度等方面。A組優18例，良6例，優良率為85.7%；B組優16例，良5例，優良率為84.0%，2組比較無明顯差異（P＞0.05）。術后X線片顯示：A組：掌傾角5°-12°，平均8.2°；尺偏角11°-31°，平均21.2°。B組：掌傾角 6°-14°，平均 8.7°；尺偏角 10°-32°，平均 22.4°。術后并發癥：A組拇長屈肌激惹征1例，正中神經牽拉傷1例，切口血腫1例，骨不愈合1例；B組拇長伸肌腱激惹征2例，肌腱粘連1例，骨不愈合1例。

5 討論

從上述結果中看出，不論是掌側入路還是背側入路，均不可避免出現術后并發癥。下面主要由以下4方面闡述其原因。

5.1 手術入路的選擇

掌側入路治療橈骨遠端骨折具有：骨床平坦，符合張力帶原則，軟組織破壞相對較少，維持背側軟組織合頁完整性，植骨不易外漏等優點，而采用背側入路破壞橈骨遠端背側尚完整的軟組織及伸肌腱的鞘膜，可能損傷饒神經，且橈骨遠端背側骨面不平整，伸拇長肌腱斜跨于鋼板上，長期刺激會導致伸拇長肌腱炎或伸拇長肌腱斷裂?；谏鲜鲈?，現在較流行于掌側入路治療橈骨遠端骨折。但我們認為：手術入路由骨折遠端移位方向決定[4]，即骨折遠端移位明顯偏向掌側選擇掌側切口；骨折遠端移位明顯偏向背側側選擇背側切口。理由如下：（1）可以在直視下獲得良好的復位，有效地恢復掌傾角、尺偏角和橈骨的長度及關節面平整，對于背側剪切骨折，或復雜的背側移位的橈骨遠端骨折，背側入路比單純掌側入路更能獲得穩定的固定，較早的恢復功能鍛煉，減少骨折斷端不穩定導致復位丟失、內固定失效、骨不愈合等并發癥。例如：背側壓縮的dye punch骨折，掌側入路是難以給予正確復位的。（2）對于明顯背側剪切骨折，若采用掌側切口固定，為加強固定需將螺釘穿出對側皮質，背側軟組織覆蓋較薄弱而刺激伸肌腱，引起伸肌腱激惹或斷裂；對于明顯掌側剪切骨折而采用背側切口，穿出的螺釘刺激旋前方肌或曲肌腱，引起曲肌腱的激惹、斷裂及腕關節的疼痛。

5.2 內固定的位置不當

掌鋼板的固定，需提出“分水嶺”概念，即位于橈骨遠端掌側面距關節仙約2mm的橫行骨脊（如下圖所示），其遠端為無旋前方肌覆蓋的“裸區”。當鋼板放置過分靠近，鋼板與屈肌腱接觸刺激導致激惹、斷裂。背側鋼板為更好敷貼骨面常需去除lister結節而破壞了拇長伸肌腱通過的正常解剖骨性形態，導致拇長伸肌腱炎、斷裂、及伸拇無力。鄧閔軍[5]主張保留lister結節及使用背側解剖鋼板，減少與肌腱的摩擦，且觀察到骨折達到臨床愈合時，及早拆除鋼板，可防止拇長伸肌的斷裂。

5.3 固定不穩定

穩定是骨折愈合及早期功能鍛練的前提條件。內固定不穩常導致復位丟失、畸形愈合、關節僵硬、內固定失敗、殘留疼痛、骨不愈合等并發癥。對于骨質疏松患者及粉碎性骨折，應盡量用鎖定板固定，時需要植骨及克氏針固定，必要時聯合外固定支架固定。本文4例骨不愈合病例中，是骨質疏松或骨折粉碎程度較重，未植骨固定導致固定不穩定的結果。

5.4 軟組織的處理不當

無論是掌側入路還是背側切口，術中均需輕柔，避免尺、正中神經及橈神經淺支的牽拉傷，引起手指感覺運動障礙。本文背側入路以V形軟組織，便于完全縫合，減少背側完整合頁的破壞，更好地使鋼板與肌腱隔開，術后避免肌腱的磨損、切割的發生。術中少剝離與骨片相連的軟組織保留局部血供防止骨不愈合。旋前方肌剝離過多，不能將其縫回橈骨附著處及創面血腫機化粘連均可致旋前功能恢復不佳。曹智軍等[6]主張不切斷旋前方肌，既有效的阻止屈肌腱、正中神經受鋼板的激惹，又減少組織損傷，最快恢復前臂的旋轉功能，利于腕關節的功能恢復。

橈骨遠端骨折需根據骨折類型、患者骨質情況等選擇最佳的手術治療方案，需個性化治療，盡量減少并發癥的發生。

[1]Lee BP，Tan CT.Comminuted in tra-articular fracture of the distal radius-results of early open reduction and internal fixation[J].Singapore Med，1992，33：612-615.

[2]Jupiter JB，M.asem M.Reconstruction of post-traumatic deformity of the distal radius and ulna[J].Hand Clin，1988，4：377-390.

[3]Gartland JJ Jr，Werley CW.Evaluation of healed colles fractures[J].J bone joint Surg（Am），1951，33：895-907.

[4]Wrong KK，Chan KW，Kwok TK，etal.Volar fixation of dorsally displaced distal radial fracture using locking compress plate[J].J Orthop surg（HongKong），2005，13（2）：53-157.

[5]鄧閔軍，徐旭純.背側入路解剖鋼板內固定治療橈骨遠端C型骨折[J].浙江創傷外科，2011，16（2）：4-7.

[6]曹智強，韓海軍，陳輝，等.掌側入路保留旋前方肌治療橈骨遠端骨折[J].中國社區醫師醫學專業，2012，14（3）：309-188.