特重型顱腦損傷行大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析

歐陽(yáng)淦權(quán)（廣東省增城市新塘醫(yī)院外科，廣東 增城 511340）

特重型顱腦損傷患者是由于昏迷的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，自身的代謝出現(xiàn)了紊亂的情況，容易產(chǎn)生許多的并發(fā)癥，而嚴(yán)重的并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致患者死亡[1-3]。所以，在對(duì)特重型顱腦損傷患者治療時(shí)，一定要注意并發(fā)癥的干擾因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料：在本組100例特重型顱腦損傷患者中，隨機(jī)平均分為兩組，治療組使用大骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中修補(bǔ)硬膜，男26例，女24例，年齡18～68歲，平均37.5歲。對(duì)照組使用大骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中敞開(kāi)硬膜，男35例，女15例，年齡19～70歲，平均18.6歲。兩組患者性別、年齡及其他資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn)和CT檢查：治療組：有28例患者的GCS為3～5分，22例患者為6～8分，平均GCS為（5.26±0.63）分，有27例一側(cè)瞳孔散大，15例雙側(cè)散大，其余8例正常。CT顯示有28例硬膜下血腫，有13例顱內(nèi)血腫并伴有額顳頂廣泛腦挫傷，其他類型9例；對(duì)照組：有26例患者的GCS為3～5分，24例患者為6～8分，平均GCS為（5.21±0.58）分，出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大的有25例，17例雙側(cè)散大，其余8例正常。經(jīng)CT檢查顯示，有24例硬膜下血腫，顱內(nèi)出血伴有額顳頂廣泛腦挫傷的有15例，其他類型11例。兩組患者在手術(shù)前的評(píng)分通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 手術(shù)方法：治療組：在額顳頂部進(jìn)行大弧形問(wèn)號(hào)切口，在骨瓣上鉆5～7個(gè)孔，使用線鋸鋸斷作為游離骨瓣，從骨窗前界到額極，下界平顴弓，后倒乳突前方，對(duì)蝶骨嵴進(jìn)行深部咬除，使腦膨出從而起到緩沖的作用。然后清除血腫，如果充分清除腦挫裂傷或血腫后，腦水腫如果仍然十分明顯，就可以對(duì)額極和顳極進(jìn)行減壓，然后采用人工硬膜進(jìn)行硬膜減張縫合，如果硬膜縫合過(guò)緊就起不到減壓的作用，因此，要適度縫合，從而減少腦積水。在手術(shù)后出現(xiàn)的常規(guī)脫水、抗感染，應(yīng)進(jìn)行連續(xù)的檢測(cè)，并對(duì)血?dú)狻⒀恰㈦娊赓|(zhì)等進(jìn)行控制。對(duì)于高熱的患者應(yīng)進(jìn)行物理降溫和對(duì)癥處理，根據(jù)患者的病情有選擇性地切開(kāi)氣管。對(duì)照組：術(shù)式基本上與治療組相同，區(qū)別是敞開(kāi)硬膜。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)兩組患者進(jìn)行治療后，根據(jù)臨床治療效果的評(píng)定效果，比較兩組患者的并發(fā)癥情況，對(duì)照組并發(fā)癥的發(fā)生率為46.5%，治療組為23.4%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥比較（例）

3 討論

大骨瓣減壓術(shù)經(jīng)常被用于特重型顱腦損傷治療，這種方法的治療理論依據(jù)是：把擴(kuò)張有限和容量固定的封閉受損顱腔變?yōu)橐粋€(gè)可以增加容量和開(kāi)放的儲(chǔ)備。在臨床應(yīng)用中，使用大骨瓣開(kāi)顱，能夠觀察到顱內(nèi)壓的降低效果，尤其是對(duì)于廣泛腦挫裂傷、額顳頂硬膜下血腫、影響學(xué)有明顯的占為效應(yīng)。根據(jù)有關(guān)的研究表明，去掉骨瓣后可以增加腦的順應(yīng)性，容積壓力曲線向右轉(zhuǎn)移，通過(guò)腦組織氧和探頭和顱多普勒可以看見(jiàn)腦組織和腦流血量所包含的氧量的變化，這些改變可以作為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣加壓治療的理論基礎(chǔ)[4-5]。

去大骨瓣減壓術(shù)是嚴(yán)重腦挫裂傷致腦疝患者最有效的手術(shù)方式。因?yàn)槿ス前隃p壓術(shù)能獲得較大的骨窗，術(shù)中需將顳骨鱗部向下到顴骨水平，向前到額骨眶突后面的蠂骨大翼一并切除，使顳葉和部分額葉能向外凸出，減輕對(duì)腦干及側(cè)裂血管的壓迫。但是，去骨瓣開(kāi)顱常引起嚴(yán)重并發(fā)癥，且術(shù)后遺留較大顱骨缺損，易引起腦膨出，故去大骨瓣減壓術(shù)必須嚴(yán)格掌握指征。筆者認(rèn)為，只有在以下情況時(shí)，方可行去大骨瓣減壓術(shù)：①急性或特急性顱內(nèi)血腫伴有嚴(yán)重腦挫裂傷或腦水腫，術(shù)前已形成腦疝；②清除血腫后顱內(nèi)高壓緩解不滿意，又無(wú)其他殘留血腫時(shí)；③彌漫性腦挫裂傷及嚴(yán)重腦水腫致腦疝形成，且可排除顱內(nèi)大血腫時(shí)；④術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大，去腦強(qiáng)直，經(jīng)手術(shù)清除血腫后顱內(nèi)壓一度好轉(zhuǎn)，但不久又有升高趨勢(shì)者。近年來(lái)，去大骨瓣減壓術(shù)的指征有逐漸的趨勢(shì)，從而帶來(lái)了不少棘手的并發(fā)癥。大骨瓣減壓術(shù)治療特重型顱腦損傷后，會(huì)出現(xiàn)許多的并發(fā)癥，例如：挫裂灶增大、對(duì)側(cè)或遠(yuǎn)離部位出血、腦梗死、腦組織外疝、硬膜下積液或水瘤、反常性腦疝、切口延遲愈合與感染、腦積水、癲癇、顱骨缺損綜合征。另外，還有一部分患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)上肢的肌力減弱，但是在進(jìn)行顱骨修補(bǔ)后，便會(huì)恢復(fù)，雖然不清楚具體的機(jī)制，但是可以說(shuō)明有一部分為可逆的繼發(fā)損害。在使用大骨瓣減壓術(shù)時(shí)，要提高手術(shù)的技巧，不斷改進(jìn)，并對(duì)疾病的原理深刻認(rèn)識(shí)，從而選擇正確的治療方法，減少并發(fā)癥。江基堯等主張?jiān)谌ゴ蠊前晖瑫r(shí)，積極采用人工硬腦膜、顳肌筋膜減張縫合硬腦膜或帶蒂筋膜修復(fù)硬腦膜，以降低手術(shù)后腦膨出和腦穿通畸形的發(fā)生率，同時(shí)也可防止硬腦膜外滲血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，減少術(shù)后切口漏、皮瓣下積液、感染、癲癇等并發(fā)癥[6]。對(duì)本組患者分別采用去大骨瓣減壓并減張縫合和未縫合硬腦膜兩種方法，結(jié)果表明，治療組的術(shù)后并發(fā)癥較對(duì)照組明顯減少。因此，在臨床中可以推廣修補(bǔ)硬膜術(shù)。

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[2] 張荷花.重度顱腦損傷患者并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(9):91.

[3] 張 偉.特重型顱腦損傷患者25例救治分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥,2012,14(9):87.

[4] 王 哭,曹德文.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓治療重型顱腦損傷80例臨床[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(19):144.

[5] 周元配,劉學(xué)銀.標(biāo)準(zhǔn)外傷性大骨瓣減壓救治重型顱腦損傷37例分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(21):3234.

[6] 江基堯,朱 誠(chéng),羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].第2版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2003:37.