羅庫溴銨預注法用于老年全麻誘導氣管插管效果研究

陳鴻 周京利

羅庫溴銨是目前起效最快的中時效甾體非去極化肌松藥，近年來在快速誘導氣管插管中應用較廣［1］，但其預注法給藥方式國內研究較少。本研究對預注法和非預注法羅庫溴銨在老年人全麻誘導氣管插管時期的起效時間和插管條件等方面進行對比觀察，探討該藥預注法給藥是否適用于老年人，為臨床全麻誘導選擇最佳非去極化肌松藥給藥方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇北京軍區總醫院全麻下施腹部手術需氣管插管的患者60 例，美國麻醉醫師學會ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，男33 例，女27 例;年齡60 ～73 歲，平均年齡(58±16)歲;體重43～84 歲，平均體重(70±10)kg?；颊呔鶡o嚴重肝腎功能不全，無神經肌肉傳導功能疾病及酸堿、電解質紊亂，術前未使用影響神經肌肉傳導功能的藥物，且無呼吸系統功能異常。患者氣道Mallampati 法分級［2］為Ⅱ～Ⅲ級。張口及頭頸后仰困難患者排除在本研究之外。60 例患者隨機分為A 和B 組，根據肌肉松弛藥給藥方式，每組30 例:A 組(預注組)先靜脈預注羅庫溴銨0.06 mg/kg，3 min 后注入余量0.54 mg/kg;B 組(非預注組)單次靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg。

1.2 麻醉方法常規監測血壓、心率、脈搏血氧飽和度，建立靜脈通道，滴注乳酸林格平衡液。依次靜脈注射咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg、芬太尼3.5 μg/kg、依托咪酯0.3 ～0.5 mg/kg;睫毛反射消失后開啟肌肉松弛監測儀，定標穩定后，分別于10 s內給2 組患者注射相應劑量羅庫溴銨。注射期間如出現血氧飽和度(SpO2)下降，給予面罩加壓吸氧，肌肉松弛監測4 個成串刺激(TOF)中第1 個肌顫搐反應高度(T1)消失為最大阻滯時行氣管插管，對氣管插管條件進行評估。氣管插管后麻醉維持:持續靜脈輸注丙泊酚2 mg·kg－1·h－1，T1 恢復到95%時試驗結束，術中根據需要追加芬太尼1 μg/kg。常規用保溫毯保溫，維持手術室溫度在24℃左右。維持呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)在35 ～45 mm Hg(1 mm Hg=133 kPa)。

1.3 觀察指標

1.3.1 肌松監測:應用肌肉松弛監測儀(TOF-WatchOrganon 公司)進行肌肉松弛監測，刺激前臂尺神經，觀察拇內收肌的加速度變化。刺激方式為TOF(電流50 mA，持續時間2 s，頻率2 Hz，波 寬0.2 ms，串間間隔15 s)。記錄各組起效時間(肌肉松弛藥注射完畢至T1 消失為最大阻滯的時間)、阻滯維持時間(肌肉松弛藥注射完畢至T1 恢復到5%的時間)、臨床作用時間(肌肉松弛藥注射完畢至T1 恢復到25%的時間)、體內作用時間(肌肉松弛藥注射完畢至T1 恢復到95%的時間)及恢復指數(T1 從25%恢復到75%的時間)。觀察預注間期(預注量注射完畢至注入余下劑量前的5 min)TOF 的變化。

1.3.2 聲門暴露分級:采用改良的Cormack-Le-hane 分級法［3］。Ⅰ級:可見聲門前聯合;Ⅱ級:聲門部分顯露;Ⅲ級:只見聲門后聯合;Ⅳ級:聲門結構完全不可見。

1.3.3 其他:氣管插管條件采用Cooper 評分法，具體參考文獻［4］。插管成功次數:30 s 內未插管成功則表示失敗。不良反應:記錄術中、術后各組病例發生皮疹、誤吸、支氣管痙攣、心律失常、肌顫及呼吸系統并發癥的例數。

1.4 統計學分析計量資料以±s 表示，組間比較采用重復測量數據方差分析，組內比較采用配對t 檢驗;計數資料行χ2檢驗，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況2 組年齡、性別構成、體重的差異均無統計學意義(P ＞0.05)。A 組預注間期每間隔1 min 記錄TOF 值均為1。見表1。

表1 2 組間一般情況比較 n=30,±s

表1 2 組間一般情況比較 n=30,±s

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2.2 肌肉松弛作用比較A 組與B 組間僅起效時間差異有統計學意義(P ＜0.05)。2 組的阻滯維持時間、臨床作用時間、體內作用時間差異均無統計學意義(P ＞0.05)，2 組間恢復指數差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 2 組肌肉松弛阻滯實效比較 n=30，min，±s

表2 2 組肌肉松弛阻滯實效比較 n=30，min，±s

注:與B 組比較，*P ＜0.05

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2.3 聲門暴露評級及氣管插管條件評估結果2 組提供的氣管插管條件中，聲門暴露Ⅰ級分別占93%、70%;插管評分B 組明顯低于A 組(P ＜0.05);一次完成氣管插管分別占99%、95%，插管一次成功率2 組差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表3。

表3 聲門暴露評級及氣管插管條件評分情況 例(%)

3 討論

合理應用非去極化肌松藥以謀求最佳肌松效應、最好插管條件及最小不良反應一直是麻醉觀察的亮點。羅庫溴銨是一種非去極化氨基甾類肌松藥，其最顯著特點是起效快速。有文獻報道，給予2 ～3 倍ED95 劑量的羅庫溴銨后60 ～90 s 即可提供良好的氣管插管條件，是第一個可以在60 s 內提供優良氣管插管條件的非去極化肌松藥［5］。羅庫溴銨用于快速誘導氣管插管時其推薦劑量為0.6 mg/kg［6］，其可靠性已得到證實［7］。但國內外對其預注法的優劣意見尚不一致［8，9］。

Yavascaolu 等［10］在以羅庫溴銨0.06 mg/kg 和0.1 mg/kg為預注量、預注間隔時間分別為2 min 和3 min 時，得出3 min是縮短起效時間的最佳選擇且與預注劑量無關。但低氧和清醒患者胃返流誤吸的預給藥需要特別注意。本研究選用老年人肺功較年輕人低下，因此選用10%2ED95 劑量0.06 mg/kg羅庫溴銨為預注量、預注時間間隔為3 min。

研究結果顯示，預注比單次注射臨床作用時間明顯延長而本研究未發現這種現象，推測可能與羅庫溴銨預注劑量選擇不同有關。同時，非去極化肌肉松弛藥在個體間變異性較大也是可能的原因之一［11］。

羅庫溴銨預注與非預注組起效時間分別為(1.9±1.1)、(2.6±2.1)min，預注組起效時間顯著短于非預注組(P ＜0.05);而在臨床作用時間上，預注組與非預注組無統計學差異，聲門暴露預注組顯著優于非預注組(P ＜0.05)。這些數據表明羅庫溴銨預注能夠提供更好的插管條件。

氣道安全性不夠可能會引起氧供不足、通氣失敗，導致缺氧、腦損傷、心血管功能障礙，甚至死亡，縮短麻醉誘導危險期是這些環節中非常關鍵的因素［12］。在麻醉誘導危險期內，最常發生胃內容物反流和氣管支氣管內誤吸，加之老年人咽喉反射減弱，消化道平滑肌張力下降，因此應盡可能縮短這段時間。預注法起效時間明顯優于非預注法，這對臨床上需要快速誘導控制呼吸的肺功下降老年患者更加安全有利;也同時發現其能夠提供更好的插管條件，這能更有效地預防氣管插管引起的不良反應及術中、術后呼吸系統并發癥。因此，可以認為羅庫溴銨是目前全麻誘導氣管插管的較理想的非去極化肌松藥，預注法進一步縮短了麻醉誘導危險期，減少了全麻術中及術后并發癥，因此可安全用于臨床老年人患者。

1 蔣鵬，江溢，闕明秀，等.羅庫溴銨用于全麻氣管插管的臨床觀察.臨床麻醉學雜志，2007，8:679-680.

2 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現代麻醉學.第1 版.北京:人民衛生出版社，2003.74.

3 Koh LK，Kong CE，Ip Yam PC.The modified Cormack Lehane score for the grading of direct laryngoscopy:evaluation in the Asian population.Anaesth Intensive Care，2002，30:48-51.

4 Cooper R，Mirakhur RK，Clarke RS，et al.Comparison of intubating conditions after administration of Org 9246(rocuronium)and sux amethonium.Br J Anaesth，1992，69:269-273.

5 杭燕南，莊心良，蔣豪主編.當代麻醉學.第1 版.上海:上?？茖W技術出版社，2002.318-325.

6 Stoddart PA，Mather SJ.Onset of neuromuscular blockade and intubating conditions oneinute after the administration of rocuronium in children.Paediatr Anaesth，1998，8:37-40.

7 張歡，許幸，張京范.加速度法和肌力法在肌松監測中的比較.中華麻醉學雜志，1997，17:523-526.

8 王鵬，羅放，田玉科.羅庫溴銨的給藥方式對插管條件和肌松效應的影響.中華麻醉學雜志，2002，22:629-630.

9 Schmidt J，Irouschek A，Muenster T，et al.Albrecht SA priming technique accelerates onset of neuromuscular blockade at the laryngeal adductor muscles.Eur J Anaesthesiol，2002，19:517-521.

10 Yavacaolu B，Cebelli V，Kelebek N，et al.Comparison of different priming techniques on the onset time and intubating conditions of rocuronium.Indian J Anaesth，2011，55:494-498.

11 Meretoja OA，Taivainen T，Brandom BW，et al.Frequency of train-offour stimulation influences neuromuscular response.Br J Anaesth，1994，72:686-687.

12 Hagberg C，Georgi R，Krier C.Complicati on s of managing the airway.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2005，19:641-659.