變異型心絞痛致二度Ⅰ型房室傳導阻滯伴多源室性期前收縮1例

張廣洪 孟祥兵 石義濤

患者，男，69歲。無明顯誘因胸痛1 h來診，伴心慌、牙痛。09:45行心電圖(圖1)示:竇性心律，呈完全性右束支阻滯。P-P間期規則，P-R間期逐漸延長，在 0.38～0.42 s，直至 QRS脫落，周而復始。另可見，形態及聯律間期不同程度地提前，出現寬大畸形的 QRS-T波群，其前無相關 P波。STⅡ、Ⅲ、aVF抬高0.10 ～0.25 mV，Ⅰ、aVF 及 V4～ V6導聯 ST段壓低0.10～0.50 mV。Ⅰ、aVF及 V1～V6T波倒置。09:53心電圖(圖2):Ⅱ導聯P-R間期固定為0.28 s，ST段回到基線，T波恢復正常。

10:40心電圖(圖3):P-R間期縮短為0.20 s。

入院查體，血壓140/97 mmHg，神志清，精神差，心肺聽診(－)，神經系統檢查無異常發現。急查肌鈣蛋白，心肌酶譜及電解質，肝功能、腎功能均無異常。治療給予阿司匹林腸溶片0.1 g，每日1次，鹽酸地爾硫30 mg，每日3次，單硝酸異山梨酯氯化鈉注射液250 mL泵入，15滴/min。經過以上處理后，心電圖恢復正常。

討論1959年美國醫師Prinzmetal描述一種心絞痛，其特點為心絞痛發作在午夜或靜息狀態，心電圖ST段上移，認為可能的原因是冠狀動脈痙攣，也叫Prinzmetal心絞痛［1］。此類心絞痛發病機制至今未明，認為可能與自主神經紊亂和冠狀動脈內皮細胞功能失調有關。臨床發作無明顯誘因，持續時間多為 10 min左右。心電圖表現:本例STⅡ、Ⅲ、aVF抬高，且伴Ⅰ、aVL 及 V4～ V6導聯 ST 段壓低，另患者胸痛、牙痛，極易誤診為急性心肌梗死，實驗室檢查肌鈣蛋白、心肌酶譜無異常，可排除。暫時性二度Ⅰ型房室傳導阻滯，可能與冠狀動脈痙攣造成房室結動脈供血不足有關。變異型心絞痛可誘發多種心律失常，本例為多源室性期前收縮，如不及時處理，不能排除誘發惡性心律失常的可能。故臨床應加強對變異型心絞痛的重視，以免延誤治療時機。

［1］黃嵐，宋凌鯤.心電圖臨床解讀［M］.北京:化學工業出版社，2011:88－89.