外傷性骨折患者心率減速力分析

劉霞 劉丹

自主神經(jīng)功能檢測方法有心率變異性(heart rate variability，HRV)、竇性心率震蕩(heart rate turbulence，HRT)及心臟變時功能檢測等。心率減速力(deceleration capacity of rate，DC)檢測技術(shù)是由德國慕尼黑心臟中心Georg Schmidt教授近年發(fā)現(xiàn)并提出的一種對迷走神經(jīng)張力進(jìn)行無創(chuàng)性檢測的最新技術(shù)［1］。心率減速力的檢測是通過24 h心率的整體趨向性分析和減速能力的測定，定量評估受檢者迷走神經(jīng)張力的高低，進(jìn)而篩選和預(yù)警猝死高危患者的一種新的無創(chuàng)心電技術(shù)。而心率變異性是應(yīng)用已久的心臟自主神經(jīng)功能檢測方法。本文旨在探討外傷性骨折患者DC與HRV的變化及其相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取24 h Holter監(jiān)測為竇性心律無期前收縮或各類期前收縮總數(shù)在100次以內(nèi)，2012年1月至2012年11月在我院因外傷性骨折住院患者60例，根據(jù)年齡分為兩組:Ⅰ組30例，年齡30～60歲，其中合并高血壓4例、糖尿病1例;Ⅱ組30例，年齡66～80歲，其中合并高血壓6例、冠心病8例、糖尿病3例、慢支炎肺心病1例。兩組患者在性別間沒有明顯差異。

1.2 研究方法

入選患者均在受傷后14天內(nèi)接受24 h動態(tài)心電圖檢查，回放記錄，通過人機(jī)對話去除干擾;應(yīng)用美國博英公司的MIC動態(tài)心電記錄分析系統(tǒng)，將24 h動態(tài)心電圖記錄數(shù)據(jù)經(jīng)系列的數(shù)字化自動處理后得出DC和HRV值。① DC分析標(biāo)準(zhǔn):首先確定心率段數(shù)值為10個心動周期，入選比前一個心動周期延長者的減速點(diǎn)為中心點(diǎn);然后進(jìn)行不同心率段的有序排列，信號平均對應(yīng)序號的周期;經(jīng)位相整序后，分別計(jì)算對應(yīng)周期的平均值代入公式DC=［X(0)+X(1)－X(－1)－X(－2)］×1/4而得出DC值，單位為 ms。DC值 ＜4.5 ms被認(rèn)為異常［2］。② HRV 的分析標(biāo)準(zhǔn):時域指標(biāo)有RR總體標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)，主要反映自主神經(jīng)功能總體變化情況，＜100 ms為降低;差值均方根(rMSSD)和超過50 ms的百分比(pNN50)，主要反映HRV中的快變化成分的大小［3］;頻域指標(biāo):高頻功率(HF 0.15 ～0.4 Hz)，主要反映迷走神經(jīng)功能情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

Ⅰ組 DC 值6.08 ms，Ⅱ組5.13 ms，兩組 DC值雖都大于正常值4.5 ms，但卻比文獻(xiàn)報(bào)道正常人 DC 值 12.28［4］和 6.42［5］低。Ⅰ 組 SDNN 89.42 ms，Ⅱ組 78.33 ms，均低于正常參考值100 ms，HRV其余各項(xiàng)指標(biāo)均低于正常參考值(表1)。Ⅰ組與Ⅱ組比較DC、HRV各指標(biāo)(除rMSSD外)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.005)。兩組患者的DC值與HRV的時域指標(biāo)SDNN、rMSSD、pNN50、HF呈明顯正相關(guān)(P ＜0.001)，與 HR 呈負(fù)相關(guān)(表2)。

表1 Ⅰ組與Ⅱ組的DC值和HRV指標(biāo) ±s

表1 Ⅰ組與Ⅱ組的DC值和HRV指標(biāo) ±s

組別 DC/ms HR/bpm SDNN/ms rMSSD/ms pNN50 HF/ms2Ⅰ組 6.08 ±1.74 86 ±13.53 89.42 ±26.56 23.77 ±13.225.4 ±2.1 170.95 ±81.25Ⅱ組 5.13 ±0.82 89 ±11.87 78.33 ±22.65 22.36 ±14.264.8 ±2.0 143.29 ±83.99

表2 兩組DC值與HRV指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

外傷性骨折患者臥床休息、行動不便，長時間臥床的不適，加之患者受傷時的驚嚇和骨折的劇烈疼痛均可引起或誘發(fā)血壓升高、心率加快、各種心律失常甚至嚴(yán)重的室性心律失常、心臟冠狀動脈痙攣狹窄、斑塊脫落致心肌缺血缺氧，嚴(yán)重者可誘發(fā)心肌梗死等。因此心臟功能的檢測尤為重要，且這類患者以老年患者多見，因而24 h動態(tài)心電圖是對他們而言最好的無創(chuàng)性心臟功能檢測方法之一。

人體竇性心率的快慢取決于兩方面的因素:一是竇房結(jié)固有頻率，即竇房結(jié)本身自律性的高低;二是竇房結(jié)之外多種因素的影響與調(diào)節(jié)。這些因素最終通過自主神經(jīng)及其介導(dǎo)的各種生理反射性調(diào)節(jié)來實(shí)現(xiàn)對心率的影響，因此，竇性心率的快慢很大程度上取決于自主神經(jīng)直接性調(diào)節(jié)和反射性調(diào)節(jié)的結(jié)果。DC檢測技術(shù)是迷走神經(jīng)張力無創(chuàng)性檢測的最新技術(shù);凡相鄰兩個心動周期中后一個周期較前一周期延長時，即心率出現(xiàn)減速現(xiàn)象，是迷走神經(jīng)的負(fù)性頻率作用對心率的調(diào)節(jié)結(jié)果。它能單獨(dú)定量評估受檢者迷走神經(jīng)張力的高低。DC的降低提示迷走神經(jīng)的活性降低，對人體心臟的保護(hù)作用降低，患者猝死的危險(xiǎn)性增加［6］。迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)分別從相反的方向調(diào)節(jié)支配心臟，以適應(yīng)滿足機(jī)體需要，但其作用強(qiáng)度并不對等，在清醒時的人體和動物，迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用占優(yōu)勢，運(yùn)動時心率增快主要是迷走神經(jīng)張力降低而致交感神經(jīng)興奮性相對增強(qiáng)。但傳統(tǒng)的概念卻錯誤地強(qiáng)調(diào)運(yùn)動后心率增快是交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)的結(jié)果，這在一定程度上是一個誤區(qū)［6］。DC產(chǎn)生的機(jī)制改變了過去認(rèn)為猝死與交感神經(jīng)紊亂強(qiáng)烈相關(guān)的觀點(diǎn)［1］。國外已有研究表明，DC值在正常人及低危患者中較高，有猝死危險(xiǎn)的心肌梗死患者DC值較低［6］。國內(nèi)最近也有報(bào)道高血壓合并冠心病患者的DC值明顯低于同期檢測的正常人，提示高血壓合并冠心病患者迷走神經(jīng)的功能較正常人降低［5］。

HRV的檢測臨床應(yīng)用已有數(shù)十年，其機(jī)制也比較明確(即通過升壓或減壓反射性調(diào)節(jié)心率)。它是通過時域和頻域的檢測間接反映自主神經(jīng)功能變化，是機(jī)體對外界刺激和外界環(huán)境的一系列生理反應(yīng)應(yīng)答，易受外界諸多因素的影響。而DC則單獨(dú)定量測定分析迷走神經(jīng)張力的強(qiáng)度，是在生理?xiàng)l件下的檢測，不受外界因素及期前收縮的影響。本文數(shù)據(jù)揭示，通過DC檢測或HRV各指標(biāo)的檢測，均可以判斷外傷性骨折患者自主神經(jīng)功能的狀態(tài)，但DC檢測更為直接。

外傷性骨折患者的DC、HRV各指標(biāo)相關(guān)性較好，與國內(nèi)報(bào)道相同［4－5］。本文的研究中，兩組患者的DC值雖都在正常范圍內(nèi)，但低于國內(nèi)報(bào)道的正常人同年齡組 6.42［5］及 12.28［4］，其中Ⅱ組的 DC值較Ⅰ組的低，表明兩點(diǎn):一是隨著年齡增大、基礎(chǔ)疾病增加，DC值降低，即迷走神經(jīng)功能降低;二是外傷性骨折引起的疼痛對DC及HRV值可能存在一定程度的影響。外傷性骨折患者長時間臥床休息治療、行動不便，加之以老年患者多見，住院時間較長，發(fā)生心血管事件的概率相對較大;本文兩組病例數(shù)據(jù)顯示DC值及HRV指標(biāo)有不同程度的降低，提示外傷性骨折患者，特別是老年患者受傷初期自主神經(jīng)功能失衡，迷走神經(jīng)張力降低明顯，對心臟的保護(hù)作用降低而易發(fā)生猝死等事件。因此，通過DC檢測來篩選高危患者并主動干預(yù)，是降低猝死、減少醫(yī)療糾紛的一個簡便、快捷而可靠的方法。

［1］郭繼鴻.心率減速力檢測［J］.臨床心電學(xué)雜志，2009，18(1):59－68.

［2］孫海燕.心率減速力測定對惡性心律失常性心臟猝死的預(yù)測價(jià)值［J］.江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志，2012，21(1):6－8.

［3］Lewek J，Wranicz JK，Guzik P，et al.Clinical and electrocardiographic covariates of deceleration capacity in patients with ST-segment elevation myocardial infarction［J］.Cardiol J，2009，16(6):528－534.

［4］劉志紅，王紅宇.高血壓并冠心病者心率減速力與HRV的相關(guān)性［J］.臨床心電學(xué)雜志，2011，20(6):409－410.

［5］楊小云，左萍，劉鳴，等.正常人心率減速力與心率變異性的關(guān)系［J］.臨床心電學(xué)雜志，2011，20(4):264－266.

［6］郭繼鴻，胡大一.中國心律學(xué)2009［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:97 －109.