國外心電學研究最新進展之五

程中偉 摘譯

1 竇律心衰患者服用華法林與阿司匹林的對比

這是一項薈萃分析。我們篩選了1966～2012年PubMed、EMBASE、Cochrane Central注冊的相關臨床試驗，其中包括華法林與阿司匹林療效比較的臨床試驗，且以死亡或中風的復合事件作為研究終點;共4項隨機、對照研究入選，總計3 663例患者。兩組治療的主要研究終點沒有明顯差別{華法林vs阿司匹林，相對危險比(risk ratio，RR)值為0.94，95%CI(confidence interval，CI)為［0.84，1.06］，P=0.31}。華法林(與阿司匹林比較)與全部中風{RR值為0.56，95%CI為［0.38，0.82］，P=0.003}和缺血性中風{RR 值為0.45，95%CI為［0.24，0.86］，P=0.02}的更低危險相關，但與死亡無明顯相關{RR值為1.01，95%CI為［0.89，1.14］，P=0.89}，且與嚴重出血事件{RR 值為1.95，95%CI 為［1.37，2.76］，P=0.000 2}的更高危險相關。該研究表明，與阿司匹林比較，華法林對竇律心衰患者預防中風和死亡方面，并不能提供額外保護，且增加嚴重出血的危險性，因此這類患者不建議使用華法林。圖1為4項研究的比較結果(Circ Heart Fail，2013，6:287 －292).

2 植入ICD患者遠程隨訪安全性與有效性的研究:ECOST試驗

ECOST試驗前瞻性評價植入植入式心律轉復除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)患者家庭監護(home monitoring，HM)功能的長期安全性與有效性。433例患者隨機比較HM組與門診隨訪組(即對照組)發生≥1次嚴重不良事件(major adverse events，MAE，包括全因死亡、心源性MAE、手術相關MAE和裝置相關MAE)患者比例。221例HM組患者每年隨訪一次(除非HM報告ICD功能障礙或需要門診隨訪的臨床事件)，而212例對照組患者每6個月隨訪一次。兩組患者臨床特征類似。經過24.2個月隨訪，38.5%HM組和41.5%對照組患者發生≥1次MAE(P＜0.05非劣性比較)。HM組的總放電次數(n=193)明顯低于對照組(n=657，P＜0.05);HM組發生不恰當放電患者數量(n=11)明顯低于對照組(n=22，P＜0.05)。隨訪結束時，HM組電池壽命長于對照組，主要是脈沖發生器充電次數更少的緣故(499次vs 2 081次)。該研究表明，就絕大多數MAE而言，至少ICD患者長期HM功能與門診隨訪同樣安全，同樣能夠降低恰當和不恰當ICD放電的次數、節省電量。隨訪至27個月時，兩組累計門診隨訪次數比較見圖2(Eur Heart J，2013，34:605－614).

圖2 兩組累計門診隨訪次數比較

3 吸煙與女性心源性猝死

1980年對101 018例既往沒有已知冠狀動脈疾病、中風或腫瘤的女性進行前瞻性研究。30年隨訪中，351例患者發生心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)事件。與從未吸煙者比較，當前吸煙者校正冠狀動脈危險因素后SCD危險比增加2.44倍{95%CI為［1.80，3.31］}。多因素分析表明，當前吸煙者中，每日吸煙量(P趨勢＜0.000 1)及吸煙時間(P趨勢＜0.000 1)與SCD危險比呈線性相關。少量至中等量吸煙(每日1～14支)與SCD危險比的相關性增加 1.84 倍{95%CI為［1.16，2.92］};吸煙時間每增加5年，與SCD危險比的相關性增加8%{RR 值為 1.08，95%CI為［1.05，1.12］，P ＜0.000 1}。戒煙后，SCD危險比隨時間呈線性下降，戒煙20年后SCD危險比與從未吸煙者相當。該研究表明，吸煙與女性SCD危險比呈明顯的劑量相關性，戒煙可明顯降低SCD危險比，并最終消除額外SCD的危險。由此得出結論:女性預防SCD應強化戒煙策略。戒煙時間與SCD危險比的關系見圖3(Circ Arrhythm Electrophysiol，2012，5:1091 －1097).

圖3 戒煙時間與SCD危險關系

4 肺靜脈冷凍隔離術后房顫患者的長期預后

605例連續的癥狀性陣發(n=579)或持續心房顫動(atrial fibrillation，AF)患者進行前瞻、觀察性研究。冷凍球囊大小取決于磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和/或傳統造影的結果。第一年每3個月隨訪一次，第二年每6個月隨訪一次;24個月后，門診常規隨訪。結果91.1%的患者單獨冷凍球囊達到肺靜脈隔離，26.7%的患者使用了更小的球囊，25.6%的患者使用了更大的球囊，47.7%的患者二者均使用。451例患者具有隨訪＞12個月的數據(中位數為30個月)，其中278例(61.6%)沒有AF復發(3個月空白期后不需要再行消融術)。1、2和3次消融術后無AF復發率分別為74.9%、76.2%和76.9%(冷凍和射頻消融術的成功率類似)。使用更小球囊或二者均使用者長期無AF復發率最高。12例(2%)患者發生膈神經麻痹，發生在消融術后3～9個月。該研究表明:冷凍球囊肺靜脈隔離術后長期無AF復發率與所報道的射頻消融術的效果類似。球囊的恰當選擇可提高成功率。不同直徑球囊冷凍消融成功率比較見圖4{J Am Coll Cardiol，2012，pii:S0735-1097(12)05260-6［Epub ahead of print］}.

圖4 不同直徑球囊冷凍消融成功率比較

5 心臟手術后的室性心律失常

該研究目的在于評價術后室性心律失常(postoperative ventricular arrhythmia，POVA)在一項大規模隊列患者中的發生率、預測因素和預后。2004年1月～2010年10月共14 720例連續患者在艾默理大學(Emory University)進行心臟手術。248例(1.7%)患者發生 POVA。POVA患者年齡更大(63.5 vs 61.6 歲)、左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)更低(43.7 vs 51.3)、并發癥更多(胸外科協會死亡危險評分7.2%vs 3.1%，P＜0.001)。多因素分析表明，年齡更大［每增加1歲，比數比(odds ratio，OR)增加1.018，P ＜0.001］、急診手術(OR值為1.77，P=0.019)以及存在外周血管疾病(OR 值為1.41，P=0.049)與 POVA 更高發生率相關;而更高LVEF(每增加1%，OR值增加0.97，P ＜0.001)、輕度慢性阻塞性肺病(OR 值為0.37，P ＜0.001)及無體外循環手術(OR 值為0.41，P＜0.001)與POVA更低發生率相關。經過3.5年隨訪，POVA與明顯增加的校正后長期死亡率相關(RR 值為2.53，P ＜0.001)，見圖5。該研究表明POVA與心臟手術后長期死亡率增加相關。更高年齡、外周血管疾病和更低LVEF以及急診手術，與POVA更高的危險相關;而無體外循環手術似乎有保護作用(J Am Coll Cardiol，2012，60:2664 －2671).

圖5 POVA與明顯增加的校正后長期死亡率相關

6 失代償心衰合并心腎綜合征患者的超濾治療

超濾治療為急性失代償心衰患者利尿治療的選擇策略之一。但是，超濾治療在急性失代償心衰合并持續充血和腎功能惡化患者中的有效性與安全性尚不清楚。共188例急性失代償心衰、腎功能惡化和持續充血患者隨機分入步進式藥物治療組(n=94)和超濾治療組(n=94);主要研究終點為血清肌酐水平和體質量的變化(入組后96 h進行評價)，隨訪至60天。入組后96 h評價結果為:超濾治療組劣于藥物治療組(P=0.003)，主要是由于前者血清肌酐水平的增加。此時血清肌酐水平的變化在藥物治療組為(－0.04±0.53)mg/dL，而超濾治療組為(+0.23 ±0.70)mg/dL(P=0.003)。藥物治療組和超濾治療組患者體質量下降沒有明顯差別，分別下降了(5.5 ±5.1)kg［或(12.1 ±11.3)lb］和(5.7 ±3.9)kg［或(12.6 ±8.5)lb］(P=0.58)。嚴重不良事件發生率在超濾治療組高于藥物治療組(72%vs 57%，P=0.03)。該研究表明，失代償心衰合并心腎綜合征患者步進式藥物治療方案優于超濾治療方案(就96 h腎功能保護而言)，兩種方案體質量下降幅度相近。超濾治療與嚴重不良事件發生率具有更高相關性。兩組患者血清肌酐水平變化(圖6a)和體重下降(圖6b)的比較見圖6(N Engl J Med，2012，367:2296－2304).