脈沖射頻治療帶狀皰疹后遺神經痛的研究

張忠貴，杜艷華，劉 芳 肖 林，王嫻默，徐 澄

(長江大學附屬第一醫院 荊州市第一人民醫院疼痛科，湖北 荊州 434000)

2013-08-04

國家自然科學基金資助項目(30860286)

肖林(1983-)，男，主治醫師，博士，主要從事神經病理性疼痛研究與臨床工作；通訊作者：劉芳，E-mail：401635059@qq.com。

脈沖射頻治療帶狀皰疹后遺神經痛的研究

張忠貴，杜艷華，劉 芳 肖 林，王嫻默，徐 澄

(長江大學附屬第一醫院 荊州市第一人民醫院疼痛科，湖北 荊州 434000)

目的：觀察脈沖射頻對帶狀皰疹后遺神經疼痛的治療效果。方法：選擇患有帶狀皰疹后遺神經痛患者40例，治療前VAS評分為7～9分，年齡52～73歲，男性16例，女性24例，接受脈沖射頻治療。將40例分2組：A組(20例)單純藥物治療帶狀皰疹后疼痛，B組(20例)藥物結合脈沖射頻治療帶狀皰疹后疼痛。觀察術前、術后1周及出院隨訪6個月時的疼痛VAS評分差值。結果：術后1周B組VAS評分與A組無統計學意義(P>0.05)，6個月后B組VAS評分較A組有統計學意義(P<0.05)。結論：脈沖射頻對帶狀皰疹后疼痛可能產生內源性鎮痛物質而減輕疼痛。

脈沖射頻；帶狀皰疹后遺神經痛；VAS評分

帶狀皰疹后遺神經痛(postherpetic neuralgia，PHN)是帶狀皰疹皮膚損傷痊愈后遺留的嚴重并發癥，常表現為帶狀皰疹消失后原發皰疹皮損區出現的持續的自發痛、輕觸痛和(或)感覺異常[1]。PHN是困擾中老年人的頑痛之一，近年來發病率呈增加趨勢。因其發生機制復雜，目前缺乏特效治療方法，藥物治療可以緩解，但長期口服藥物有嚴重的副作用及藥物耐受性。因此，本研究擬觀察脈沖射頻結合藥物治療帶狀皰疹后疼痛效果，以期更好地控制帶狀皰疹后遺神經痛，為帶狀皰疹后遺神經痛找到更加有效的治療方法。

1 對象與方法

1.1對象

選擇2010年6月至2010年12月來我院就診的急性帶狀皰疹伴疼痛患者40例，年齡52～73歲，男16例，女24例。將患者分為對照組20例和治療組20例。A組采用藥物治療，B組采用藥物加脈沖射頻42℃治療。兩組患者的年齡、性別、病變部位皮膚疼痛發生率比較、生存質量評分(QOL評分)、治療前VAS評分差異均無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：皰疹皮損區由T2-T11神經支配者 ；疼痛視覺模擬評分(VAS評分)≥7分； PHN病史≥3個月[2]。排除標準：皰疹皮損區由T2-T 11神經以外支配；微皮損型帶狀皰疹患者；有凝血功能障礙者，配合欠佳或不愿接受射頻治療者； VAS評分<7分； PHN病史<3個月。

1.2方法

1.2.1 脈沖射頻治療療法 采用美國GE24排16層CT機及配套的穿刺針以及常規微創射頻介入手術包。根據疼痛和皮損部位確定受累神經，患者仰臥于CT床上，健側臥位，以層厚3mm為單位掃描確認交感神經所在的椎體側緣中后1/3位置及病變神經根所在的椎間孔位置，選擇該層面上設計穿刺路徑，局部麻醉滿意后，用射頻套管針按標定的穿刺點刺入[3]。CT掃描驗證穿刺針尖位置，若電阻在200～600Ω之間，采用感覺電刺激100Hz，1～2mA誘發出患者的原疼痛區域異感(酸、脹、麻、電擊感等)，調整針尖的位置，使刺激電壓在0.5V，且可誘發出皮膚麻刺感，然后采用2Hz、≥2V的刺激電壓誘發受累區域的肌肉抽搐而軀干四肢無抽動，再注入2ml的2%利多卡因，患者疼痛區域明顯減輕，再次證明位置準確性。兩組患者均接受神經根42℃連續熱凝射頻治療5次，治療完后協助患者取仰臥位，嚴密觀察病情變化，待其生命體征穩定后30min后送回病房。

1.2.2 藥物治療 ①加巴噴丁藥物治療：從初始劑量逐漸遞增至有效劑量，第1天給藥300mg/次，qd，睡前口服；第2天給藥300mg/次，bid；第3天給藥300mg/次，tid，服藥的第4天增加至其副作用使患者不能耐受的劑量，能讓患者的疼痛明顯減輕；若出現不良反應則應將藥物減至適應量，并改為維持劑量。②硬膜外藥物注射治療：每7 天注射1次，注射藥液中含曲安奈德10mg和0.5%利多卡因，共4 次。卡馬西平：第1次0.1g， 2次/d；第2天后最高量每日不超過1.2g。每隔1d增加0.1～0.2g，直至疼痛緩解，維持量每日0.4～0.8g，分次服用；最高量每日不超過1.2g。如早期疼痛不能快速控制可以肌注或口服曲馬多聯合應用。肌注每次75mg，口服100mg， 2～3次/d。

1.2.3 出院指導 出院后囑患者注意休息，保證充足的睡眠。如有輕度疼可以按摩疼痛部位或口服止痛藥來緩解疼痛。脈沖射頻治療帶狀皰疹后疼痛有一定的復發率，必要時需再行脈沖射頻治療。囑患者定期來院復查，出院后分別于1周、1、3、6個月進行電話隨訪。

1.3統計學分析

分別統計術后1周與術后6月VAS評分差值(100分值表)，VAS評分差值=術后VAS評分-術前VAS評分。采用SPSS18.0統計軟件行獨立樣本t檢驗進行統計學分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者均參加術后1周及術后隨訪6個月。術后患者VAS評分較術前VAS評分取其差值。其結果見表1。術后1周VAS差值A組與B組比較無統計學差異(P>0.05)，術后6月VAS差值A組與B組比較有統計學差異(P<0.05)。

表1 兩組患者術前與術后VAS評分差值

注：組間比較，*P<0.05。

有3例患者僅接受脈沖射頻治療1次，達到顯效作用，疼痛明顯緩解直至觀察結束。另外，接受脈沖射頻治療2次的患者8例，接受脈沖射頻治療3次的患者1例。疼痛控制，19例顯效，10例有效。在治療觀察期間并未出現疼痛再次加重的情況。經過12周治療后，B組脈沖射頻組有15例患者完全無痛，停用口服藥物。所有患者均無需夜間服用鎮痛藥物，睡眠明顯改善，治療前無法入睡或間斷入睡，治療后能連續入睡，且均能夠正常休息和工作，有效地提高了生活質量。

3 討 論

PHN其臨床特征是持續性、自發性灼痛或深在性疼痛、跳痛，感覺異常及難以忍受的疼痛，是一種特殊類型的疼痛。有學者提出將急性帶狀皰疹臨床治愈后疼痛持續超過1個月者定義為后遺神經痛。Lambert等報道，發生PHN的主要危險因素是年齡，而9%～34%的帶狀皰疹患者會發展為PHN。適用于PHN的非甾體抗炎藥物對該病的療效不佳，而阿片類鎮痛藥物也不適合長期服用。本研究中所提出的藥物治療，加巴噴丁與電壓門控性鈣離子通道的α2δ亞基結合，能夠降低P物質、去甲腎上腺素和谷氨酸的釋放，有控制神經性疼痛。此藥物的作用機制為：①N-甲基-D-天門冬氨酸(NM-DA)的受體拮抗作用。②增加GABA的合成，減少GABA的降解。③對γ-氨基丁酸(GABA)介導傳人通路的抑制，引起對中樞神經系統的作用。本實驗中的A組患者服用加巴噴丁膠囊后疼痛均逐漸減輕，表明該藥用于帶狀皰疹后神經痛的治療有效，但是起效較慢，達到藥物作用有效的濃度所需劑量較大，不良反應發生率較高[4]，對于頑固性難治性帶狀皰疹后神經痛，常不主張大劑量單獨用加巴噴丁治療[5]。

脈沖射頻術是目前微創治療神經源性疼痛的有效方法之一[6]。脈沖射頻是使用時間短、在300～500kHz 之間的間斷射頻，其機制是由于射頻治療儀在針尖垂直前方的神經組織內間斷發出的脈沖式電流，在神經組織附近形成高電壓,而且脈沖射頻的最高溫度≤42℃,42℃的溫度不會破壞運動神經功能，其導致的能量達不到蛋白凝固的溫度，不會破壞痛覺沖動傳遞的解剖基礎。這就滿足了現代疼痛醫學所提倡的通過調節神經功能達到治療疼痛而不損傷神經組織的目的。PRF 的鎮痛機理目前還不十分明確[7]，但是通過調節神經功能達到治療的目的是肯定的。推測 PRF 可能通過刺激 DRG 中樞突激活腦干下行抑制系統和DRG 外周突抑制周圍神經 C 纖維傷害性傳入而產生內源性鎮痛作用。

本實驗結果提示脈沖射頻治療對比單純的藥物治療有更明顯的療效，且副作用小。提示采用脈沖射頻治療帶狀皰疹后遺神經痛能達到更滿意的治療效果，表明此治療方案在臨床上是可行的和有效的。

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[2]Ke M, Yinghui F, Yi J, et al. Efficacy of pulsed radiofrequency in the treatment of thoracic postherpetic neuralgia from the angulus costae: a randomized, double-blinded, controlled trial[J]. Pain Physician，2013,16(1): 15-25.

[3]Zhang L, Rainka M, Freeman R, et al. A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial to Assess the Efficacy and Safety of Gabapentin Enacarbil in Subjects With Neuropathic Pain Associated With Postherpetic Neuralgia (PXN110748) [J]. J Pain，2013,14(6): 590-603.

[4]Fett N. Gabapentin not shown to prevent postherpetic neuralgia[J]. Arch Dermatol,2012，148(3): 400-401.

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R752.12

A

1673-1409(2013)30-0006-03

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