支氣管擴張癥急性加重期下呼吸道病原菌分布及耐藥性分析

張盛斌，黃 斌，鄭曉璇，張偉林，劉朝暉，趙子文

支氣管擴張癥是呼吸系統常見病，由支氣管管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的支氣管異常擴張。感染是導致支氣管擴張癥急性加重的重要原因［1］，也是促使病情進展和影響預后的最主要因素。隨著廣譜抗生素的發展和廣泛應用，支氣管擴張癥的發病率、病情進展及預后大有改善。但近年來，由于抗菌藥物不合理使用，導致病原菌種類的變遷和耐藥性增加，使抗菌藥物的選擇有很多局限［2］。而在明確感染病原菌之前進行有效的經驗性抗菌藥物治療，能縮短病程，減少住院日，降低患者的再入院率［3］。本研究對2009年1月至2012年10月中山大學附屬汕頭醫院呼吸內科收治的124例支氣管擴張癥急性加重期患者的資料進行分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據。

材料與方法

一、病例選擇

選擇2009年1月至2012年10月入住我院呼吸內科的支氣管擴張癥急性加重期患者124例，其中男73例，女51例；年齡47～86歲，平均66歲，病程10年以上78例。研究期間住院6次1例，5次1例，4次1例，3次3例，2次13例，1次105例。所有患者經高分辨CT檢查均符合支氣管擴張癥的臨床診斷標準，即臨床表現有慢性咳嗽、咯大量膿痰、反復咯血，肺部持續性固定部位的濕啰音；高分辨CT可見支氣管呈“雙軌征、串珠狀、印戒征、蜂窩狀或杵狀”改變。入院時107例咳嗽加重，63例咯膿痰量增多，伴發熱（體溫＞38℃），46例伴有咯血，52例表現呼吸困難加重。血常規檢查示白細胞和中性粒細胞增高。患者診斷均符合支氣管擴張癥急性加重期［4］。

二、方法

（一）標本采集 入院后次日患者晨起后刷牙，用生理鹽水反復漱口后，用力深咳嗽，棄去第1口痰，留第2口痰于無菌器皿中，1 h內接種，連送3 d。所有標本通過涂片鏡檢篩選，行革蘭染色，低倍鏡觀察，選擇每個視野中的鱗狀上皮細胞＜10個，多核白細胞≥25個的合格痰標本。

（二）病原菌培養 將合格痰標本同時接種于血培養平皿、巧克力平皿和麥康凱平皿中，置于37℃環境培養24～48 h，優勢菌進行分離純化。操作嚴格按《全國臨床檢驗操作規程》進行［5］。參照相關文獻［6］，如1次痰標本中菌落計數≥107CFU／mL或連續2次痰培養為同一優勢菌（菌落計數＞104CFU／mL）可確定為病原菌；如菌落計數＜104CFU／mL則為定植菌或口腔污染菌。

（三）菌種鑒定和藥敏試驗 將病原菌中的細菌和真菌用0.45%鹽水分別制成0.5個麥氏單位和2個麥氏單位的菌懸液后，采用法國生物梅里埃公司VITEK2全自動分析儀進行菌種鑒定、藥敏試驗和ESBLs檢測。菌種鑒定卡片GN卡片（REF21341：20測試／盒）、GP卡片（REF 21342：20測試／盒）、NH卡 片（REF 21346：20測 試／盒）、YST卡 片（REF21343：20測試／盒）和藥敏卡片GN09（REF 22008：20測試／盒）、GN16（REF 22139：20測試／盒）、GN13（REF22095：20測試／盒）、GP67（REF 22226：20測試／盒）、GP68（REF 22231：20測試／盒）均由法國生物梅里埃公司提供。試驗結果按照美國國家臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）的推薦標準解釋［7］。

（四）統計方法 采用世界衛生組織提供的WHONET5.3軟件分析藥敏結果。

結果

一、病原菌分布

124例患者中有53例痰培養陽性，占42.7%，共培養出77株病原菌，其中革蘭陰性菌50株，占64.9%，革蘭陽性菌8株，占10.4%，真菌19株，占24.7%。革蘭陰性菌中以銅綠假單胞菌居首位，其次分別是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和陰溝腸桿菌；革蘭陽性菌中主要是金葡菌；真菌以白念珠菌為主。各種病原菌構成見表1。

表1 支氣管擴張癥急性加重期患者下呼吸道病原菌分布情況Table 1 Pathogens isolated from patients with acute exacerbation of bronchiectasis

二、耐藥情況

多種革蘭陰性菌具有多重耐藥性，而且耐藥率高，尤以大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌為甚，見表2；革蘭陽性菌中，5株金葡菌全為耐甲氧西林金葡菌（MRSA），對青霉素、苯唑西林、紅霉素和克林霉素均耐藥；4株對環丙沙星和左氧氟沙星耐藥；3株對莫西沙星耐藥，4株對慶大霉素和四環素耐藥；未發現對利福平、利奈唑胺、萬古霉素和替加環素耐藥菌株。

表2 支氣管擴張癥急性加重期患者分離的主要革蘭陰性菌的耐藥性（株）Table 2 Antibiotic resistance of the predominant gram－negative strains isolated from patients with acute exacerbation of bronchiectasis（n）

討 論

支氣管擴張癥是多種病因引起支氣管及其分支的不可逆性異常擴張，是呼吸系統的常見病、多發病。感染是導致支氣管擴張癥急性加重的重要因素，難以控制的感染是導致支氣管擴張癥患者病情進行性加重和死亡的主要原因［8］。因此，控制感染是治療支氣管擴張癥的首要原則［9］。了解導致支氣管擴張癥患者病原菌菌群分布及耐藥情況對指導臨床抗感染治療有重要意義。

全球4個支氣管擴張癥臨床研究中心分離出穩定期支氣管擴張癥患者最常見的病原菌依次是：流感嗜血桿菌（占29%～42%）、銅綠假單胞菌（占13%～31%）、肺炎鏈球菌（占6%～13%）［10］。國內各地區支氣管擴張癥流行病學調查顯示，細菌病原體以革蘭陰性菌特別是銅綠假單胞菌最常見［3，11－13］。本研究中支氣管擴張癥急性加重期患者下呼吸道病原菌主要為革蘭陰性菌，占總病原菌的64.9%，居首位的是銅綠假單胞菌，與國內其他地區報道一致，其次是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和陰溝腸桿菌，但未發現流感嗜血桿菌，這可能與本組患者病程長，多次住院及反復使用多種抗菌藥物有關。有文獻報道，流感嗜血桿菌多存在于早期支氣管擴張癥患者中［10］。另外，值得注意的是所檢出的4株大腸埃希菌均產ESBLs。銅綠假單胞菌感染所占比率明顯高于其他革蘭陰性菌，原因可能有：①銅綠假單胞菌廣泛存在于病房及環境中，本身具有鞭毛和黏多糖，使其對呼吸道黏膜上皮黏附性較強，而支氣管擴張癥患者氣道黏液纖毛清除功能降低；②長期反復住院，肺功能較差，病情重，機體抵抗力低下；③長期使用多種抗菌藥物，機械通氣。值得警惕的是真菌占第2位，占總病原菌的24.7%，這可能與本組患者高齡、病程長、反復使用多種抗菌藥物等有關。革蘭陽性菌居第3位，占總病原菌的10.4%，以金葡菌為主，而且均為MRSA菌。

本研究結果顯示，革蘭陰性菌中多種細菌具有多重耐藥性，而且耐藥率高，尤以大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌為甚，其中鮑曼不動桿菌除阿米卡星外，對絕大多數抗菌藥物耐藥；大腸埃希菌除碳青霉烯類抗生素外，對頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、單環β內酰胺類、含酶抑制劑復方制劑等抗菌藥物基本耐藥；銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）、部分第三代頭孢菌素（頭孢他啶）、第四代頭孢菌素（頭孢吡肟）、單環β內酰胺類（氨曲南）、部分含酶抑制劑復方制劑（哌拉西林－他唑巴坦）、喹諾酮類（環丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷類（慶大霉素、阿米卡星）等抗菌藥物較敏感。雖然革蘭陽性菌所占比例不高，但5株金葡菌均為MRSA，其對青霉素、苯唑西林、喹諾酮類、氨基糖苷類、紅霉素、克林霉素和四環素等抗菌藥物具有極高的耐藥性。由此可見，支氣管擴張癥急性加重期患者下呼吸道病原菌的耐藥情況較為嚴重，治療困難。文獻報道，細菌產生耐藥的重要原因除了產β內酰胺酶、ESBLs或外膜通透性改變等外，可能還與以下因素有關：①濫用第三、四代頭孢菌素及喹諾酮類藥物，誘導細菌耐藥；②患者病程長，長期、反復、多次住院并使用廣譜、高效抗生素等導致耐藥株增加［14－15］。目前提倡以回復突變為理論依據的循環使用抗菌藥物的方法，根據細菌耐藥動態和發展趨勢，有計劃地將抗菌藥物分批、分期地交替使用［16］，對防治細菌耐藥性可能是一項具有重要意義的措施；同時也應加強細菌耐藥性監測，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據。

綜上所述，本組支氣管擴張癥急性加重期患者下呼吸道病原菌主要為革蘭陰性菌，以銅綠假單胞菌居首位；多種革蘭陰性菌具有多重耐藥性，而且耐藥率高。臨床上對于支氣管擴張癥急性加重期未獲取病原學資料時，治療應選擇針對革蘭陰性菌有抗菌活性的抗菌藥物，尤其是選用對銅綠假單胞菌有效的藥物，同時應警惕耐藥的金葡菌及真菌感染。

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