2011年中國CHINET呼吸道病原菌分布和耐藥性監測

楊 青 ，俞云松，孫自鏞，陳中舉，徐英春，張小江，汪 復，朱德妹，胡付品，卓 超，蘇丹虹，張 泓，孔 菁，張朝霞，季 萍，王傳清，王愛敏，倪語星0，孫景勇0，單 斌，杜 艷，胡云建，艾效曼，徐元宏，沈繼錄，黃文祥，賈 蓓，魏蓮花，吳 玲

呼吸道感染是臨床上最常見的感染性疾病，長期連續進行細菌耐藥性監測，對及時了解呼吸道病原菌的構成及耐藥性的變化，合理使用抗菌藥物具有重要意義。現就2011年中國CHINET細菌耐藥性監測網15所醫院呼吸道標本分離菌耐藥監測結果報道如下。

材料與方法

一、材料

（一）菌株來源 收集2011年1—12月中國CHINET細菌耐藥性監測網中15所醫院所有分離自痰液、鼻咽拭子、肺泡灌洗液等呼吸道來源的細菌，剔除重復菌株。

（二）抗菌藥物紙片和E試驗條 受試抗菌藥物紙片購自美國BD公司或英國OXOID公司。青霉素E試驗條為法國生物梅里埃公司產品。

（三）培養基 藥敏試驗用MH瓊脂，肺炎鏈球菌及各組鏈球菌用含5%脫纖維羊血MH瓊脂。流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌用嗜血桿菌屬培養基（HTM）加SR158營養補充劑，上述試劑均為英國OXOID公司產品。

二、方法

（一）藥敏試驗 藥敏試驗參照2011年CLSI推薦的方法進行和判讀［1］，采用紙片擴散法（Kirby－Bauer，K－B法）或自動化儀器 法。以 金葡 菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎鏈球菌ATCC49619和流感嗜血桿菌ATCC49247為質控菌。經苯唑西林紙片測定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株，用青霉素E試驗條測定其MIC值，按非腦膜炎分離株標準判斷青霉素敏感性。卡他莫拉菌藥敏試驗采用瓊脂稀釋法。

（二）β內酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩紙片檢測流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌中β內酰胺酶。

（三）數據分析 所有數據采用WHONET5.6軟件統計分析。

結果

一、菌種分布

（一）概況 15所醫院約85%標本來自住院患者，在呼吸道標本中共分離出27 127株細菌，占全部臨床分離株的45.8%，其中革蘭陰性菌21 928株（80.8%），革蘭陽性菌5 199株（19.2%）。常見細菌依次為鮑曼不動桿菌17.1%（4 645／27 127）、銅綠假單胞菌16.3%（4 432／27 127）、肺炎克雷伯菌14.2%（3 847／27 127）、金 葡 菌12.7%（3 451／27 127）、大腸埃希菌7.5%（2 028／27 127）、嗜麥芽窄食單胞菌6.0%（1 627／27 127）、陰 溝腸桿 菌3.9%（1 052／27 127）、肺炎鏈球菌3.7%（1 013／27 127）、流感嗜血桿菌2.6%（707／27 127）和化膿鏈球菌1.5%（399／27 127）。

（二）兒童 有明確年齡記錄的菌株中，分離自兒童（＜18歲）5 121株，其中革蘭陽性菌37.6%（1 926／5 121），革蘭陰性菌62.4%（3 195／5 121）。有10.7%菌株分離自ICU患者，以鮑曼不動桿菌（25.7%）、肺炎克雷伯菌（14.4%）、大腸埃希菌（14.1%）、銅綠假單胞菌（10.8%）、金葡菌（9.3%）最為常見；9.0%菌株分離自門急診患者，其中化膿鏈球菌占76.0%（351／462）；分離自其他病房的菌株占80.3%，最常見的細菌依次為肺炎鏈球菌（17.0%）、金葡菌（16.9%）、大腸埃希菌（15.2%）、肺炎克雷伯菌（12.8%）和流感嗜血桿菌（9.6%）。

（三）成人 有明確年齡記錄的菌株中，分離自成人（≥18歲）21 513株，其中革蘭陽性菌14.9%（3 203／21 513），革蘭陰性菌85.1%（18 310／21 513）；分離自ICU患者的菌株占24.9%，常見菌株依次為鮑曼不動桿菌（30.6%）、銅綠假單胞菌（17.8%）、肺炎克雷伯菌（12.0%）、金葡菌（10.3%）、嗜麥芽窄食單胞菌（7.5%）；約有7.7%菌株分離自門急診患者，以銅綠假單胞菌（22.9%）、鮑曼不動桿菌（21.0%）、肺炎克雷伯菌（13.9%）、金葡菌（10.9%）和大腸埃希菌（4.7%）最為常見；分離自其他病房的菌株占64.9%，以銅綠假單胞菌（19.0%）、肺炎克雷伯菌（16.2%）、鮑曼不動桿菌（14.1%）、金葡菌（12.3%）和大腸埃希菌（7.3%）最為常見。

二、主要分離菌的耐藥性

（一）苛養菌的耐藥性 15所醫院共分離到肺炎鏈球菌1 013株，其中成人分離株284株，兒童分離株729株。成人分離株中PRSP、PISP、PSSP檢出率分別為1.4%、4.9%和93.7%，兒童分離株中PRSP、PISP、PSSP檢出率分別為13.6%、14.4%和72.0%。肺炎鏈球菌對左氧氟沙星、莫西沙星敏感率均＞95.0%，對紅霉素和克林霉素高度耐藥，未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥株。化膿鏈球菌對青霉素、頭孢菌素、氟喹諾酮類抗菌藥物均高度敏感（敏感率＞98.0%），對紅霉素和克林霉素高度耐藥，未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥株，見表1。

表1 肺炎鏈球菌和化膿鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 1 Antimicrobial susceptibility of S.pneumoniae and S.pyogenes（%）

707株流感嗜血桿菌中分離自成人290株，兒童417株，其中分別有214株、319株檢出β內酰胺酶，陽性率分別為16.8%、34.8%。流感嗜血桿菌對阿奇霉素、頭孢呋辛、左氧氟沙星敏感率均＞90.0%。109株卡他莫拉菌中僅66株檢測β內酰胺酶，陽性率為95.5%。藥敏結果顯示，部分菌株對氨芐西林－舒巴坦、阿莫西林－克拉維酸、環丙沙星、甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑高度敏感，對阿奇霉素耐藥率為52.3%，見表2。

（二）金葡菌的耐藥性 15所醫院MRSA的平均檢出率為60.1%（18.3%～91.5%），其中兒童分離株MRSA檢出率為23.2%，成人分離株為72.2%。金葡菌中未發現萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥株，MRSA對紅霉素、克林霉素耐藥率＞60.0%，但兒童中仍有80.0%以上菌株對磷霉素、甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑、利福平敏感，對左氧氟沙星、慶大霉素耐藥率約30.0%，成人分離株中對甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑、磷霉素耐藥率分別為17.1%、30.6%，對利福平、左氧氟沙星、慶大霉素耐藥率＞65.0%，均高于兒童分離株；除青霉素、紅霉素、克林霉素外，兒童和成人中分離的MSSA對磷霉素、甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑、利福平、左氧氟沙星、慶大霉素耐藥率均＜20.0%。見表3。

表2 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 2 Antimicrobial susceptibility of H.influenzae and M.catarrhalis（%）

表3 兒童和成人患者呼吸道分離的金葡菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 3 Susceptibility and resistance rates of the S.aureus isolated from respiratory tract in children and adults to antimicrobial agents（%）

（三）主要革蘭陰性桿菌的耐藥性

1.腸桿菌科細菌：大腸埃希菌ESBLs的檢出率為80.1%，其中兒童、成人分離株檢出率分別為81.6%、79.2%。克雷伯菌屬ESBLs檢出率為52.0%，兒童分離株檢出率（72.0%）高于成人分離株（47.3%）。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素依然保持較高的敏感性，大多數菌株對其的耐藥率均＜5.0%，但肺炎克雷伯菌中有10.0%菌株對亞胺培南、美羅培南耐藥；對頭孢哌酮－舒巴坦、哌拉西林－他唑巴坦、阿米卡星耐藥率也較低（＜20.0%）；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對頭孢西丁耐藥率＜20.0%，腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬細菌對頭孢吡肟耐藥率＜20.0%，大腸埃希菌對環丙沙星耐藥率較高（57.3%），其他菌株對環丙沙星的耐藥率＜30.0%，見表4。

2.不發酵糖革蘭陰性桿菌：銅綠假單胞菌對阿米卡星耐藥率最低，為14.6%，對哌拉西林－他唑巴坦、頭孢哌酮－舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、慶大霉素、環丙沙星耐藥率均為20.0%～25.0%，對亞胺培南耐藥率（32.9%）略高于美羅培南（28.0%）；鮑曼不動桿菌對米諾環素、頭孢哌酮－舒巴坦耐藥率分別為23.2%、43.6%，對阿米卡星耐藥率為52.4%，對其余抗菌藥物包括亞胺培南、美羅培南耐藥率均＞60.0%；嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、米諾環素、甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑敏感率均＞80.0%，對頭孢哌酮－舒巴坦耐藥率為20.3%；洋蔥伯克霍爾德菌對米諾環素耐藥率＜5.0%，對美羅培南、頭孢他啶、哌拉西林－他唑巴坦耐藥率為15.0%～20.0%，對甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑耐藥率為43.7%。見表5。

3.不同人群和病區中主要革蘭陰性桿菌的耐藥性：兒童分離株對環丙沙星耐藥率明顯低于成人分離株，大腸埃希菌兒童分離株對大多數測試的抗菌藥物耐藥率與成人分離株相仿，肺炎克雷伯菌中除碳青霉烯類、環丙沙星、阿米卡星外，兒童分離株對其他抗菌藥物敏感率低于成人分離株，而兒童中分離的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對多數抗菌藥物耐藥率明顯低于成人分離株，見表6。

表4 呼吸道分離的腸桿菌科細菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率（%）Table 4 Susceptibility and resistance rates of the Enterobacteriaceae strains isolated from respiratory tract to antimicrobial agents（%）

表5 呼吸道分離不發酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 5 Susceptibility and resistance rates of the non－fermentative gram－negative bacilli isolated from respiratory tract to antimicrobial agents（%）

表6 成人和兒童患者呼吸道分離的主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率（%）Table 6 Resistance rates of major gram－negative species isolated from respiratory tract in adults and children to antimicrobial agents（%）

ICU患者分離株對抗菌藥物的耐藥率均高于非ICU和門急診患者。分離自ICU患者的大腸埃希菌對亞胺培南、美羅培南耐藥率分別為9.9%和11.1%，肺炎克雷菌分別為23.6%和26.2%，鮑曼不動桿菌分別為84.0%和85.6%，見表7。

4.泛耐藥革蘭陰性桿菌：革蘭陰性桿菌中對全部測試的抗菌藥物（除替加環素、多黏菌素B和多黏菌素E外）均耐藥的泛耐藥株主要存在于肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌中，檢出率分別為4.3%（167／3 847）、4.9%（216／4 432）、36.2%（1 683／4 645），大腸埃希菌中檢出率為1.0%（20／2 028），多數菌株分離自ICU，泛耐藥鮑曼不動桿菌分布廣泛，15所醫院多個科室均有檢出。

表7 ICU、非ICU和門急診患者呼吸道分離的主要革蘭陰性細菌對抗菌藥物耐藥率（%）Table 7 Resistance rates of major gram－negative species isolated from respiratory tract in ICU，Non－ICU and outpatients to antimicrobial agents（%）

討 論

2011年呼吸道標本病原菌的分布有如下特點：①仍以革蘭陰性菌為主，但兒童患者中陽性菌的比率高于成人（37.6%對14.9%）；②門急診兒童患者以化膿鏈球菌為主（76.0%），可能與送檢標本有關（97.3%化膿鏈球菌來自咽拭子）；普通病房兒童患者最常見的分離菌為肺炎鏈球菌、金葡菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌；ICU患者以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為主，銅綠假單胞菌所占比率明顯低于成人；③成人患者中以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌為主，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等苛養菌檢出率較低。

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和化膿鏈球菌是社區獲得性呼吸道感染的主要病原菌。目前對社區獲得性呼吸道感染的治療多采用經驗性治療，常用藥物如大環內酯類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類等的大量使用，導致耐藥菌株相繼出現。本監測資料顯示，按照肺炎鏈球菌青霉素非腦膜炎分離株標準判斷，兒童分離株中PRSP、PISP檢出率分別為13.6%、14.4%，明顯高于成人分離株檢出率（分別為1.4%、4.9%），青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP）檢出率與2010年CHINET監測數據及國內其他監測數據基本一致［2－3］。流感嗜血桿菌成人分離株和兒童分離株中，β內酰胺酶檢出率分別為16.8%和34.8%，對氨芐西林耐藥率分別為22.5%和35.9%，對氨芐西林－舒巴坦、頭孢菌素類敏感率均＞80.0%，但應注意區分β內酰胺酶陰性氨芐西林耐藥菌株（即BLNAR菌株），其耐藥機制主要是細菌細胞壁上一種或多種青霉素結合蛋白發生改變，導致抗菌藥物與青霉素結合蛋白親和力降低，BLNAR菌株應被認為對阿莫西林－克拉維酸、氨芐西林－舒巴坦、頭孢克洛、頭孢尼西、頭孢丙烯、頭孢呋辛和氯碳頭孢等β內酰胺類抗生素均耐藥，即使某些藥物在體外顯示為敏感［1］。化膿鏈球菌對青霉素、頭孢菌素類抗生素仍高度敏感，絕大多數卡他莫拉菌都產β內酰胺酶，臨床不宜使用青霉素類藥物。大環內脂類抗生素對肺炎鏈球菌、化膿鏈球菌、卡他莫拉菌耐藥率均較高，但阿奇霉素對流感嗜血桿菌仍保持較好的抗菌活性，氟喹諾酮類對社區呼吸道感染常見菌株均保持較高的敏感性，仍是經驗性治療成人社區獲得性呼吸道感染的抗菌藥物。

金葡菌是引起醫院和社區呼吸道感染的重要病原菌，本次監測資料顯示，金葡菌中未發現對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥株，MRSA檢出率平均為60.1%，與2010年資料相仿［4］，兒童分離株中MRSA檢出率明顯低于成人（23.2%／72.2%），對抗菌藥物耐藥率亦低于成人分離株，對甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑、磷霉素較敏感。

碳青霉烯類抗生素對腸桿菌科細菌仍保持最強的抗菌活性，但碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌的出現對臨床抗感染構成了嚴重的威脅［5］。本監測資料顯示，61.1%耐亞胺培南腸桿菌科細菌為肺炎克雷伯菌，主要分布在上海和杭州3所醫院，分離自ICU患者的肺炎克雷伯菌對亞胺培南耐藥率為23.6%。產KPC酶是導致肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素耐藥的主要機制［6］，并往往同時攜帶多種耐藥基因，表現為多重耐藥甚至泛耐藥。文獻報道，替加環素、多黏菌素類對產KPC酶腸桿菌科細菌保持較高的敏感性［7］。

鮑曼不動桿菌是引起醫院特別是ICU患者獲得性肺炎的主要條件致病菌，本監測資料顯示，鮑曼不動桿菌耐藥性日趨嚴重，對亞胺培南的耐藥率高達65.9%，僅對頭孢哌酮－舒巴坦、米諾環素耐藥率相對較低，但與2010年監測結果相比，ICU分離株對頭孢哌酮－舒巴坦耐藥率升高（46.0%對57.0%），對米諾環素耐藥率略有上升（27.9%對31.0%）。替加環素是米諾環素的衍生物，體外藥敏結果顯示對鮑曼不動桿菌也具有較好的抗菌活性［8］，有條件的實驗室可以開展替加環素的耐藥性監測，但應注意不同藥敏方法、不同培養基、不同判斷標準對不動桿菌耐藥結果存在較大差異［9－11］。

綜上所述，呼吸道分離菌的耐藥現狀非常嚴峻，臨床應重視微生物標本的送檢，合理使用抗菌藥物，并采取有效的防控措施以遏制耐藥菌株的播散。

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