2011年中國CHINET不動桿菌屬細菌耐藥性監(jiān)測

張 輝 ，張小江，徐英春，楊 青，汪 復，朱德妹，倪語星，孫景勇，孫自鏞，簡 翠，胡云建 艾效曼張 泓，李萬華，賈 蓓，黃文祥，王傳清，薛建昌，魏蓮花0，吳 玲0，卓 超，蘇丹虹，張朝霞，季 萍，徐元宏，沈繼錄，單 斌，杜 艷，俞云松，林 潔

細菌耐藥性監(jiān)測可以幫助我們了解細菌耐藥性的變遷、耐藥菌株的流行情況，從而指導臨床合理使用抗菌藥物。現(xiàn)將2011年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)收集的臨床分離的不動桿菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥性監(jiān)測結果報道如下。

材料與方法

一、材料

（一）菌株來源 收集2011年1—12月從中國不同地區(qū)15所醫(yī)院臨床分離的不動桿菌屬細菌6 723株（剔除同一患者相同部位重復分離株），其中鮑曼不動桿菌5 958株，各醫(yī)院按常規(guī)操作規(guī)程將菌株鑒定到種，并記錄菌株的相關臨床信息。

（二）培養(yǎng)基和抗菌藥物 藥敏試驗用MH瓊脂培養(yǎng)基。抗菌藥物紙片為美國BBL公司或英國OXOID公司產品。抗菌藥物品種詳見結果部分表格。

二、方法

（一）藥敏試驗 按CLSI［1］推薦的紙片擴散法進行藥敏試驗，部分醫(yī)院采用自動化儀器進行，以大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853為藥敏試驗質控菌株。

（二）藥敏結果的判讀和數(shù)據(jù)分析 按2012年版CLSI標準判讀藥敏結果，采用WHONET5.6版本統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。頭孢哌酮－舒巴坦的判定標準參照頭孢哌酮對腸桿菌科細菌的折點，替加環(huán)素對鮑曼不動桿菌的判定標準采用FDA標準，即S≥16 mm，R≤12 mm。

結果

一、菌種分布

共收集不動桿菌屬細菌6 723株，其中鮑曼不動桿菌占88.6%（5 958／6 723），菌種分布見表1。

表1 2011 CHINET耐藥監(jiān)測不動桿菌屬菌種分布Table 1 Distribution of Acinetobacter species in 2011 CHINET antibiotic resistance surveillance program

二、標本分布

6 723株不動桿菌屬細菌分離自呼吸道標本占75.6%（5 084／6 723），傷口膿液占7.5%（501／6723），尿液標本占4.4%（294／6 723），血液標本占3.9%（261／6 723），腦脊液標本占1.3%（85／6723），胸、腹水等無菌體液標本占4.9%（330／6 723）。

三、科室分布

6 723株不動桿菌屬細菌中，分離自住院患者6 003株，占89.3%，分離自門急診患者720株，占10.7%。ICU占33.9%（2 279／6 723），內 科 占29.3%（1 972／6 723），外 科 占21.0%（1 414／6 723），急診科占6.1%（412／6 723），兒科占1.0%（68／6 723）。

四、不動桿菌屬細菌對抗菌藥物的藥敏試驗結果

5 958株鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素和頭孢哌酮－舒巴坦耐藥率較低，分別為31.1%和43.4%，其次為阿米卡星（52.4%）和左氧氟沙星（59.6%），而對其他所檢測的抗菌藥物的耐藥率均高于60.0%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為65.2%和66.2%，見表2。受試的313株鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素的耐藥率較低，為13.4%。196株洛菲不動桿菌對所有監(jiān)測抗菌藥物的耐藥率均低于鮑曼不動桿菌，除對頭孢噻肟的耐藥率為60.1%外，對其余抗菌藥物的耐藥率均低于50.0%。

表2 5 958株鮑曼不動桿菌和196株洛菲不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 2 Resistance and susceptibility rates of A.baumanii（5 958）and A.lwoffii（196）to antimicrobial agents（%）

不同地區(qū)、不同醫(yī)院的鮑曼不動桿菌分離株對抗菌藥物的耐藥率有較大差異，見表3。如有2所醫(yī)院的分離株對大部分受試的抗菌藥物的耐藥率低于50.0%，并低于其他13所醫(yī)院。有2所醫(yī)院的分離株對頭孢哌酮－舒巴坦的耐藥率分別為9.3%和2.6%，是15所醫(yī)院中最低者；但有7所醫(yī)院分離菌對該藥的耐藥率較高，為48.6%～70.4%；另外6所醫(yī)院的分離菌對該藥的耐藥率為26.1%～36.0%。有3所醫(yī)院的分離菌對米諾環(huán)素的耐藥率較高，分別為37.4%、42.3%和62.0%。15所醫(yī)院中鮑曼不動桿菌分離株對亞胺培南和美羅培南的耐藥率最低者分別為28.3%和33.9%，但多所醫(yī)院分離株對碳青霉烯類抗生素耐藥率均＞60.0%。有6所醫(yī)院的分離株對阿米卡星的耐藥率比較低（＜35.2%），多所醫(yī)院分離株對阿米卡星的耐藥率近50.0%或以上。

5 958株鮑曼不動桿菌中，多重耐藥（MDR）和泛耐藥（PDR）菌株的平均檢出率分別為51.7%和27.4%，但不同醫(yī)院的檢出率也有很大差異。其中，PDR檢出率最高的醫(yī)院為43.6%，有3所醫(yī)院的檢出率低，分別為4.4%、1.0%和0.5%，其他的醫(yī)院為15.5%～42.3%；而MDR的檢出率最高為69.2%，最低為9.6%，其他的醫(yī)院為28.8%～67.6%。見表4。3 081株MDR鮑曼不動桿菌和1 635株PDR鮑曼不動桿菌中，分離自ICU的最多，分別占40.8%和41.7%；其次為外科，分別為23.3%和22.2%。

表3 各醫(yī)院鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率（%）Table 3 Resistance rates of A.baumannii to antimicrobial agents in different hospitals（%）

continued table 3

表4 各醫(yī)院多重耐藥和泛耐藥鮑曼不動桿菌的株數(shù)和百分率Table 4 Number and percentage of multidrug－resistant and pandrug－resistant A.baumannii in different hospitals

不同科室中，ICU的鮑曼不動桿菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均高于其他科室，其次為急診。各科室分離菌對頭孢哌酮－舒巴坦和米諾環(huán)素耐藥率較低，分別為27.5%～57.8%和22.9%～38.4%。

在ICU分離株中，除頭孢哌酮－舒巴坦和米諾環(huán)素耐藥率較低外，對其他抗菌藥物的耐藥率較高，為62.6%～98.8%。見表5。

鮑曼不動桿菌對所測試的β內酰胺類抗生素的耐藥率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，特別是對頭孢哌酮－舒巴坦，從2007年的5.4%升至2011年的43.4%；對亞胺培南和美羅培南，從2007年的37.6%和42.7%升至2011年的65.2%和66.2%；而對阿米卡星、慶大霉素和米諾環(huán)素的耐藥率變化不大。見表6。

表5 不同科室分離的鮑曼不動桿菌對14種抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 5 Susceptibility and resistance rates of A.baumannii to 14 antimicrobial agents in different departments（%）

表6 2007—2011年鮑曼不動桿菌對各種抗菌藥物耐藥率和敏感率變化（%）Table 6 The changing pattern of susceptibility of A.baumannii from year 2007 to 2011（%）

討 論

不動桿菌屬細菌是一群不發(fā)酵糖的革蘭陰性桿菌，通過分子生物學方法至少可將其分為33個種，其中已經(jīng)命名的有18個種［2］，鮑曼不動桿菌是其中之一，具有非常重要的臨床意義。鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染的重要條件致病菌，可引起各種嚴重感染，如呼吸機相關性肺炎、血流感染、腦膜炎、泌尿道感染和外科手術感染等。主要發(fā)生在ICU的危重患者或免疫力較低的患者，特別是需要輔助機械通氣、創(chuàng)傷或燒傷的患者［3－4］。

早期文獻報道，臨床分離的鮑曼不動桿菌對許多常用的抗菌藥物敏感，如氨芐西林（60.0%～70.0%）、慶大霉素（92.5%）、氯霉素（57.0%），因此治療該菌引起的感染有藥可用［3］。但由于鮑曼不動桿菌有較強的生存能力及產生和傳播其耐藥性的能力，加之臨床上大量使用廣譜抗菌藥物，為耐藥性的發(fā)展創(chuàng)造了有利的環(huán)境。目前鮑曼不動桿菌幾乎對所有臨床常用的抗菌藥物（β內酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、碳青霉烯類）耐藥，其耐藥機制有：產生β內酰胺酶、外排泵激活、外膜蛋白缺失導致對β內酰胺類抗生素耐藥；產生氨基糖苷修飾酶（AME）或16SrRNA甲基化酶對氨基糖苷類耐藥；細菌gryA和parC基因的點突變引起對喹諾酮類耐藥；產苯唑西林酶（OXA－23、24、40等）、金屬酶，外排泵過度表達等導致對碳青霉烯類抗生素耐藥。

本研究顯示，臨床分離6 723株不動桿菌屬細菌中，89.3%分離自住院患者，10.7%為門急診患者，充分說明不動桿菌屬是重要的醫(yī)院感染病原菌。在醫(yī)院的各科室中，ICU是不動桿菌屬檢出率最高的科室，占所有菌株的33.9%，與2010年（29.5%）［5］、2009年（27.4%）［6］相比，ICU檢出率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢。由于入住ICU大多是重癥患者，且住院時間長，免疫功能低下，大量使用廣譜抗菌藥物，留置導尿管和各種侵襲性操作，導致各種外源性和內源性感染的機會增多，因此該菌檢出率普遍高于其他科室。

從本年度鮑曼不動桿菌對抗菌藥物耐藥性分析，該菌對常用抗菌藥物保持了較高的耐藥率，且耐藥率較往年呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮－舒巴坦耐藥率雖較低，但呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，從2007年 的5.4%［7］、2009年的26.3%、2010年的33.6%到2011年的43.4%，這可能與此類藥物在臨床上的大量使用有關。該菌對米諾環(huán)素的耐藥率變化不大，從2007年的34.3%到2011年的31.1%。碳青霉烯類抗生素以往被認為是治療鮑曼不動桿菌感染的首選用藥。但該菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率不斷升高，亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別從2007年的37.6%和42.7%升高到2011年的65.2%和66.2%。本次監(jiān)測中洛菲不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率均低于鮑曼不動桿菌，除頭孢噻肟外，對其余抗菌藥物的耐藥率均低于50.0%。本研究中測定了313株鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素的耐藥性，采用FDA的判定標準（S≥16 mm，R≤12 mm），耐藥率為13.4%。已經(jīng)有許多關于臨床使用替加環(huán)素聯(lián)合其他藥物治療MDR的鮑曼不動桿菌引起感染的報道，大部分患者獲得了不錯的療效。據(jù)Karageorgopoulos等［8］報道，在8份替加環(huán)素對MDR不動桿菌屬感染的治療研究中，共涉及42例患者，替加環(huán)素的治療有效率為76.0%（32／42），其中66.7%患者的治療中采用了替加環(huán)素聯(lián)合其他抗菌藥物的方案。也有一些臨床治療被證明是失敗的，可能由替加環(huán)素在患者體內的血藥濃度較低造成［9－11］，并且一些研究已經(jīng)證明外排泵的過度表達可導致對此藥的耐藥［12］。

不同醫(yī)院分離的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥性差別較大，這可能與各醫(yī)院抗菌藥物使用的種類和數(shù)量不同以及各醫(yī)院分離株的耐藥型別不同有關。在參與本研究的15所醫(yī)院中，有2所醫(yī)院分離的鮑曼不動桿菌對除頭孢噻肟外的所有監(jiān)測藥物的耐藥率均低于其他13所醫(yī)院，耐藥率均低于50.0%；1所醫(yī)院分離菌除對頭孢哌酮－舒巴坦和阿米卡星較敏感外，對氨芐西林－舒巴坦也較敏感；個別醫(yī)院的分離菌對阿米卡星的耐藥率最低，而對頭孢哌酮－舒巴坦的耐藥率較高；另有1所醫(yī)院分離菌對頭孢哌酮－舒巴坦的耐藥率最低，而對米諾環(huán)素的耐藥率較高，超過60.0%；還有1所醫(yī)院分離菌對大多數(shù)抗菌藥物耐藥率較高，對米諾環(huán)素依然較為敏感。

本年度鮑曼不動桿菌MDR的比率為51.7%，與2010年55.0%相比變化不大；PDR的比率為27.4%，比2010年21.4%略有升高。約40.8%的MDR和41.7%的PDR鮑曼不動桿菌分離自ICU，提示ICU的耐藥菌株存在克隆傳播的可能。

鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療是臨床治療中的難題，應根據(jù)藥敏結果選用敏感的抗菌藥物，目前較常使用者為β內酰胺類與舒巴坦的復方，如氨芐西林或頭孢哌酮與舒巴坦的復方。對于嚴重感染或MDR菌株所致感染患者則應聯(lián)合用藥，例如上述藥物與氨基糖苷類抗生素、多黏菌素B（或E）、替加環(huán)素等聯(lián)合，但尚須積累更多的臨床資料證實其療效。總之，應合理使用抗菌藥物，以延遲細菌產生耐藥性，加強細菌耐藥性監(jiān)測和流行病學調查，加強對新型有效抗菌藥物的研制，才能更好應對鮑曼不動桿菌及其所致感染帶來的挑戰(zhàn)。

［1］Clinical and Laboratory Standards Institute（CLSI）.Performance standards for Antimicrobial susceptibility testing［S］.M100－22，2012.

［2］Towner KJ.Acinetobacter：an old friend，but a new enemy［J］.J Hosp Infect，2009，73（4）：355－363.

［3］Bergogne－Bérézin E.Resistance ofAcinetobacterspp.to antimicrobials－overview of clinical resistance patterns and herapeutic problems.Acinetobacter，microbiology，epidemiology，infections，management［M］.Boca Raton：CRC Press，1996：133－183.

［4］Peleg AY，Seifert H，Paterson DL.Acinetobacterbaumannii：emergence of a successful pathogen［J］.Clin Microbiol Rev，2008，21（3）：538－582.

［5］習慧明，徐英春，朱德妹，等.2010年中國CHINET鮑曼不動桿菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2012，12（2）：98－104.

［6］張小江，徐英春，俞云松，等.2009年中國CHINET鮑曼不動桿菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2010，10（6）：441－446.

［7］史俊艷，張小江，徐英春，等.2007年中國CHINET鮑曼不動桿菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2009，9（3）：196－200.

［8］Karageorgopoulos DE，Kelesidis T，Kelesidis I，et al.Tigecycline for the treatment of multidrug－resistant（including car－bapenem－resistant）Acinetobacterinfections：a review of the scientific evidence［J］.J Antimicrob Chemother，2008，62（1）：45－55.

［9］Anthony KB，F(xiàn)ishman NO，Linkin DR，et al.Clinical and microbiological outcomes of serious infections with multidrugresistant Gram－negative organisms treated with tigecycline［J］.Clin Infect Dis，2008，46（4）：567－570.

［10］Schafer JJ，Goff DA，Stevenson KB，et al.Early experience with tigecycline for ventilator－associated pneumonia and bacteremia caused by multidrug－resistantAcinetobacterbaumannii［J］.Pharmacotherapy，2007，27（7）：980－987.

［11］Reid GE，Grim SA，Aldeza CA，et al.Rapid development ofAcinetobacterbaumanniiresistance to tigecycline［J］.Pharmacotherapy，2007，27（8）：1198－1201.

［12］Peleg AY，Adams J，Paterson DL.Tigecycline efflux as a mechanism for nonsusceptibility inAcinetobacterbaumannii［J］.Antimicrob Agents Chemother，2007，51（6）：2065－2069.