2011年中國CHINET克雷伯菌屬細菌耐藥性監測

肖書念 ，卓 超，蘇丹虹，倪語星，孫景勇，汪 復，朱德妹，胡付品，徐英春，張小江，俞云松，楊 青，陳中舉，孫自鏞，張朝霞，季 萍，單 斌，杜 艷，張 泓0，孔 菁0，徐元宏，沈繼錄，王傳清，王愛敏，賈 蓓，黃文祥，魏蓮花，吳 玲，胡云建，艾效曼

中國CHINET自2005年起對全國多個地區臨床分離菌進行連續監測，目前已有10個省市15所醫院加入該耐藥網。現將2011年中國CHINET監測的克雷伯菌屬細菌（肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌）的耐藥性總結如下。

材料與方法

一、材料

（一）細菌 2011年1—12月中國CHINET所屬的15所醫院連續收集的非重復臨床分離菌株。

（二）培養基和抗菌藥物紙片 藥敏試驗用MH瓊脂、抗菌藥物紙片為美國BBL或英國OXOID公司產品。部分按照各醫院自動化儀器測定。具體品種見結果部分。

二、方法

（一）藥敏試驗 按CLSI推薦的紙片擴散法（Kirby－Bauer），部分醫院采用自動化儀器進行微量稀釋法測定。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603。

（二）藥敏試驗結果的判斷和數據分析處理按CLSI 2011年版標準判斷藥敏試驗結果［1］。替加環素敏感折點參照2012年歐洲藥敏試驗委員會（EUCAST）標準中大腸埃希菌的紙片法折點（≤1 mg／L為敏感，≥4 mg／L為耐藥）［2］，數據的統計分析采用WHONET5.6軟件。

結果

一、細菌及其分布

15所醫院共收集非重復克雷伯菌屬細菌6 981株，肺炎克雷伯菌6 390株、產酸克雷伯菌547株、肺炎克雷伯菌臭鼻亞種42株和其他克雷伯菌屬細菌2株。每所醫院的菌株數分別占總數的2.1%～10.1%。其中兒童及青少年（0～17歲）來源的克雷伯菌屬細菌占17.4%（1 214／6 981）。克雷伯菌屬細菌主要來源于呼吸道標本（59.9%，4 180／6 981）、尿液（17.0%，1 189／6 981）、血液（7.5%，525／6 981）及傷口、膿液和分泌物（7.7%，541／6 981）。

二、藥敏試驗結果

（一）克雷伯菌屬細菌對抗菌藥物敏感試驗結果克雷伯菌屬細菌對亞胺培南、美羅培南和厄他培南3種碳青霉烯類抗生素最為敏感，耐藥率分別為9.3%、9.4%和11.3%，見表1。

表1 克雷伯菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 1 Resistance and susceptibility rates of Klebsiella spp.to antimicrobial agents（%）

（二）克雷伯菌屬產ESBLs株和非產ESBLs株的藥敏試驗結果 15所醫院中有14所進行了ESBL檢測，肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌中產ESBL株的檢出率為38.5%（2 668／6 937），對比2010年有所上升，范圍為26.1%～64.7%。藥敏試驗結果顯示，產ESBL菌耐藥率＜30.0%的藥物依次是：亞胺培南（9.3%）、厄他培南（10.7%）、美羅培南（10.9%）、阿米卡星（18.4%）、哌拉西林－他唑巴坦（22.4%）、頭孢哌酮－舒巴坦（23.2%）。見表2。

表2 肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌中產ESBLs和非產ESBLs株對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 2 Susceptibility testing results of ESBLs（＋）and ESBLs（－）K.pneumoniae and K.oxytoca strains to antimicrobial agents（%）

（三）門診與住院患者中分離的菌株對抗菌藥物的耐藥性比較 收集的菌株中，門診患者分離菌株500株，住院患者分離菌株6 088株。藥敏試驗結果顯示，門診患者分離菌株除氨芐西林外，對其他抗菌藥物的耐藥率均低于住院患者分離的菌株。見表3。

（四）不同來源克雷伯菌屬細菌的藥敏試驗結果呼吸道來源的克雷伯菌屬分離株對碳青霉烯類抗生素耐藥率高于血、尿及分泌物來源菌株，而對其他抗菌藥物的耐藥率相似。見表4。

（五）成人和兒童分離株對抗菌藥物的耐藥性比較 兒童分離株對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南和喹諾酮類藥物耐藥率均低于成人分離株，但對第一、二、三代頭孢菌素耐藥率普遍高于成人分離株。見表5。

表3 門診和住院患者分離株對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 3 Susceptibility testing results of the Klebsiella strains isolated from outpatients and inpatients to antimicrobial agents（%）

（六）亞胺培南和美羅培南耐藥的克雷伯菌屬細菌 本次監測共檢出對碳青霉烯類抗生素（亞胺培南或美羅培南）耐藥株679株，其中肺炎克雷伯菌642株，產酸克雷伯菌33株，其他4株。藥敏試驗結果顯示，碳青霉烯類抗生素耐藥株除對替加環素、阿米卡星的耐藥率為22.2%、58.9%外，對其他測試藥物的耐藥率約在70.0%以上。見表6。其中泛耐藥株有256株，主要集中于華東地區（91.0%，233／256），2所兒童醫院發現泛耐藥菌5株。泛耐藥株標本分布顯示，82.8%（212／256）來源于住院患者；68.0%（174／256）來源于痰標本。在華東地區分離的233株泛耐藥株中，ICU（包括中心ICU、急診ICU和腦外科ICU）占39.9%（93／233）。

（七）不同科室分離株對抗菌藥物的耐藥性比較各科室的克雷伯菌屬細菌藥敏試驗比較顯示，ICU的菌株耐藥率均高于其他科室，尤其以碳青霉烯類抗生素最為明顯。見表7。

表4 呼吸道、血液、尿和傷口分泌物分離克雷伯菌屬細菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 4 Susceptibility of the Klebsiellaisolates from respiratory tract，blood，urine or secretion to antimicrobial agents（%）

表5 成人和兒童分離的克雷伯菌屬細菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 5 Susceptibility of Klebsiellaisolates from adults and children to antimicrobial agents（%）

表6 碳青霉烯類抗生素耐藥的克雷伯菌屬細菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 6 Susceptibility of 679 carbapenem－resistant Klebsiellastrains to antimicrobial agents（%）

表7 各科室分離的克雷伯菌屬細菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 7 Susceptibility of Klebsiellaisolates to antimicrobial agents by clinical department（%）

討 論

肺炎克雷伯菌是臨床上引起醫院感染的重要病原菌，從菌株在各醫院和標本來源比率看，2011年數據與2010年相似，仍然以呼吸道標本為主要來源（56.3%）。

藥敏試驗結果顯示，與2010年的耐藥情況相似，碳青霉烯類抗生素耐藥率最低，而頭孢菌素類抗生素耐藥率逐年增高。肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌產ESBLs菌株對β內酰胺類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類和甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑等抗菌藥物的耐藥率均高于非產ESBLs菌株。由于產ESBLs菌株的質粒在攜帶ESBLs耐藥質粒的同時，可攜帶耐喹諾酮類、氨基糖苷類抗菌藥物等多種耐藥基因，導致耐藥基因在種屬內擴散傳播，使克雷伯菌屬產ESBLs株表現出多重耐藥性［3－4］。為了預防和減少肺炎克雷伯菌醫院感染的發生，臨床除應合理使用抗菌藥物外，還應加強對產ESBLs菌的監測，控制肺炎克雷伯菌產ESBLs菌的播散。

與2009、2010年監測資料相比，本次監測結果對碳青霉烯類抗生素耐藥肺炎克雷伯菌分離率明顯上升。2009、2010、2011年中國CHINET對碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌分離率分別為2.1%、6.2%和9.7%，對碳青霉烯類抗生素耐藥率呈不斷上升趨勢，需引起高度關注。近3年約61.0%菌株主要集中于 華東地區［5－6］，且近50.0%菌株來源于ICU，其機制與菌株產KPC－2酶有關［6］。據我國臺灣地區報道，已有1個產KPC－2酶的肺炎克雷伯菌流行株ST11在該地區傳播，其耐藥表型特點為對阿米卡星和多黏菌素E敏感［7］。而我們調查的肺炎克雷伯菌碳青霉烯類抗生素耐藥株也有類似表型存在，是否為同一流行株，有待進一步確認。

此外，本次監測中有醫院測定了361株克雷伯菌屬細菌對替加環素的藥敏試驗，并采用EUCAST藥敏標準分析結果。結果顯示，細菌對替加環素的敏感率為64.8%。碳青霉烯類抗生素耐藥的679株克雷伯菌對替加環素的敏感率為42.2%。國外報道對碳青霉烯類抗生素耐藥的腸桿菌科細菌對替加環素的敏感率為100%［8］。由于替加環素藥敏試驗結果容易受紙片質量、培養基和判讀標準等多種因素的影響［9］，美國FDA和EUCAST中替加環素的折點有所差異，因此，本次監測中碳青霉烯類抗生素耐藥株對替加環素敏感率低是否與各實驗室存在操作及判讀差異有關，是個值得重視的問題。建議各醫院實驗室應按照相關規程進行替加環素的藥敏試驗操作［9］，確保結果的準確性和有效性。

［1］Clinical and Laboratory Standads Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing［S］.Sixteenth Informational Supplement，2010，M100－S20.

［2］European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing（EUCAST）.2012.Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters［S］.Version 2.0，valid from2012－01－01.http：／／www.eucast.org／clinical＿breakpoints／.

［3］鄭港森，宋秀宇，黃朝陽，等.對肺炎克雷伯菌產β－內酰胺酶的檢測及耐藥性分析［J］.檢驗醫學與臨床，2008，5（3）：142－144.

［4］Cai JC，Zhou HW，Zhang R，et al.Emergence ofSerratia marcescens，Klebsiellapneumoniae，andEscherichiacoliisolates possessing the plasmid－mediated carbapenem－hydroly－zing beta－lactamase KPC－2in intensive care units of a Chinese hospital［J］.Antimicrob Agents Chemother，2008，52（6）：2014－2018.

［5］卓超，蘇丹虹，倪語星，等.2009年中國CHINET大腸埃希菌和克雷伯菌屬細菌耐藥性監測［J］.中國感染與化療雜志，2010，10（6）：430－435.

［6］卓超，蘇丹虹，倪語星，等.2010年CHINET克雷伯菌屬細菌耐藥性監測［J］.中國感染與化療雜志，2012，12（3），174－179.

［7］Lee CM，Liao CH，Lee WS，et al.Outbreak ofKlebsiella pneumoniaecarbapenemase－2－producingK.pneumoniaesequence type 11 in Taiwan in 2011［J］.Antimicrob Agents Chemother，2012，56（10）：5016－5022.

［8］Castanheira M，Sader HS，Deshpande LM，et al.Antimicrobial activities of tigecycline and other broad－spectrum antimicrobials tested against serine carbapenemase－and metallo－beta－lactamase－producingEnterobacteriaceae：Report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program［J］.Antimicrob Agents Chemother，2008，52（2）：570－573.

［9］王輝，倪語星，陳民鈞，等.新型甘氨酰環素類抗菌藥物替加環素的體外藥敏試驗操作規程［J］.中華檢驗醫學雜志，2009，32（11）：1208－1213.