低水平peep方式有創機械通氣救治急性重癥左心衰的療效觀察

高東奔 胡浩榮 譚華僑 文艷梅

低水平peep方式有創機械通氣救治急性重癥左心衰的療效觀察

高東奔 胡浩榮 譚華僑 文艷梅

目的觀察低水平peep方式有創機械通氣救治急性重癥左心衰的療效。方法對2009年1月至2011年12月本院重癥監護室(ICU)36例急性左心衰合并急性呼吸衰竭患者予低水平peep方式有創機械通氣治療前后臨床表現及血氣分析結果進行分析。結果36例經低水平peep方式有創機械通氣治療后臨床表現及血氣分析指標明顯好轉(P<0.05)。結論低水平peep方式有創機械通氣是搶救急性重癥左心衰積極有效的重要措施。

心力衰竭；機械通氣；peep

急性左心衰竭(ALVF)是指由于急性心臟病變引起左心排血量顯著、急驟降低導致的組織器官灌注不足和急性肺瘀血綜合征[1]。其中肺水腫是其急危重癥狀之一，典型表現是突發嚴重呼吸困難，呼吸達30～40次/min，強迫坐位，大汗、煩躁，咳粉紅色泡沫痰。起病急、病情重,此時使用常規治療[1]對合并急性呼吸衰竭并且出現意識模糊的急性重癥左心衰往往效果不理想。本院重癥監護室(ICU)在2009年1月至2011年12月期間通過機械通氣,通氣模式為同步間歇指令和呼吸末正壓(SIMV+PEEP)搶救急性左心衰竭合并急性呼吸衰竭并且出現意識模糊甚至昏迷的患者36例并取得了很好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 36例符合急性左心衰竭診斷標準[1]合并急性呼吸衰竭[1]、意識模糊甚至昏迷患者，其中男24例,女12例；年齡(72±9)歲。36例中急性心肌梗死13例，風濕性心瓣膜病4例，肺心病并發冠心病8例，惡性高血壓病6例，快速性心律失常5例。

1.2治療方法 入院后立即給予心率、呼吸、血壓、血氧飽和度連續監測,常規治療如鎮靜劑、利尿劑、血管擴張劑、強心劑，同時給予經口氣管插管機械通氣，通氣模式為SIMV+PEEP,潮氣量(VT)6～8 ml/kg, peep在5～10 cmH2O,呼吸頻率(RR)12～18次/min,吸入氧濃度(FiO2)初為100%,以后逐漸減少至FiO2≤40%，使SPO2>90%。上機前和上機后2 h、4 h分別監測動脈血氣分析,根據患者臨床表現及血氣變化適當調整呼吸機參數。

1.3觀察指標 觀察患者使用機械通氣(SIMV+PEEP)前、使用后2～4 h臨床表現(心率、呼吸、紫紺、粉紅色泡沫痰、肺部濕啰音)和血氣分析(PH、PaO2、PaCO2、SaO2)的變化情況。

2 結果

2.1臨床表現變化 36例患者中通氣2、4 h紫紺改善率分別97.2%、100%，粉紅色泡沫痰改善率分別94.4%、100%、肺部濕啰音改善率分別77.8%、97.2%。

2.2患者接受治療機械通氣(SIMV+PEEP)前后心率、血壓及血氣分析指標變化見表1。通氣2 h、通氣4 h分別與通氣前比較，P<0.05。

表1 36例患者急性重度左心衰應用低水平 peep通氣治療前后

3 討論

急性重癥左心衰竭是ICU常見的急危重癥，其以急性肺水腫或心源性休克為主要表現，來勢兇猛,病情發展迅速，缺氧和高度呼吸困難是其致命的威脅。常規治療如鎮靜劑、利尿劑、血管擴張劑、強心劑等對合并急性呼吸衰竭并且已經昏迷急性重癥左心衰起效慢、療效差，如長時間不能糾正低氧血癥將導致多器官功能衰竭，致死致殘率高。過去的觀點認為急性左心衰的患者在氣管插管時易發生反射性引起心跳驟停，且機械通氣增加心臟負荷和胸腔內壓，不利于急性左心衰的搶救。但近年來認為機械通氣時胸腔內壓的增加可使靜脈回心血量減少，從而減輕心臟前負荷，有利于急性左心衰的救治。國外學者認為，當患者神志不清及存在無創正壓通氣禁忌證時，應立即氣管插管行有創正壓通氣，以免怡誤搶救時機[2]。筆者通過對36例急性左心衰竭合并急性呼吸衰竭、昏迷患者及時使用低水平peep方式有創機械通氣的方法進行搶救治療，觀察通氣前、后2～4 h臨床表現及血氣分析，結果表明能迅速而有效地緩解臨床癥狀和糾正低氧血癥，可為下一步消除誘因及對因治療贏得時間和機會。此類患者處于肺泡內肺水腫期，使用peep治療肺水腫的效應機制為:①增加肺泡內壓及肺間質靜水壓,有利于肺泡和間質液回流血管腔。②擴張陷閉肺泡，改善陷閉區肺循環。③保持功能殘氣量。④增加肺組織順應性[3]。而選擇peep為5～10 cmH2O是因為peep過高的不利影響:①靜脈回心血量減少。②心輸出量減少，血壓下降。③肺氣壓傷的危險性增大[4]。

綜上所述，低水平peep(5～10 cmH2O)方式有創機械通氣是挽救急性重癥左心衰竭垂危生命積極有效的重要措施，筆者認為值得在ICU推廣。

[1] 陸再英，鐘南山，謝毅，等.內科學.第7版,2008:179-180，141.

[2] Honrubia T, Garcia LFJ, Franco N, et al. Noninvasive vs conventional mechanical ventilation in acute respiratory failure: a multicenter, randomized controlled trial. Chest,2005,128:3916-3924.

[3] 朱蕾，紐善福，等.機械通氣.第2版,2007：66.

[4] 張偉，黃玲，秦英智，等.急性心源性肺水腫機械通氣患者呼氣末正壓設定的臨床研究.中國危重病急救醫學，2006，18(6)：367-369.

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