鑄造全冠在下頜后牙修復中的應用研究

張麗英

鑄造全冠在下頜后牙修復中的應用研究

張麗英

目的觀察鑄造全冠在下頜后牙修復中的應用效果。方法選擇下頜患牙體牙髓根尖周病變根管治療后無癥狀的患者60例，制作鑄造全冠，試戴調頜粘接。選擇同期相同病例60例作為對照組，未行特殊治療，隨訪觀察2年。結果觀察組共失敗2例，不良預后發生率3.33%，顯著低于對照組不良預后發生率95.00%，差異有統計學意義(χ2=14.31,P<0.05)。結論下頜鑄造全冠修復后效果良好，適用于存在拔牙禁忌證的中老年患者。

鑄造全冠；下頜后牙；口腔修復

牙體缺損的修復體粘固在患牙上，要能長期行使功能而不松動和脫落，并保證修復體本身和預備后的患牙有足夠的強度抵抗咬合力而不破裂，因此，修復體還必須符合機械力學原則[1]。后牙修復體在顏色、外觀上的要求不如前牙嚴格，但后牙承受牙合力大，在固位、穩定、受力方面有更高要求。全冠對患牙保護作用強，邊緣線短，封閉性好，固位力強，因此后牙的缺損盡量用全冠修復。如位于美觀區，可選用烤瓷冠或全瓷冠，如不影響美觀，則金屬全冠也可采用。嵌體的設計應謹慎，防止牙折及繼發齲的發生。可能的話，盡量設計高嵌體，以提高牙體的抗力。幾個相鄰牙需要修復時，為了讓每個牙保持各自正常的生理運動，通常做成單冠，這樣牙體切割少，就位也容易。但在下面幾種情況下，可采用兩牙全冠、多牙全冠修復。①相鄰患牙固位形差，做單冠修復容易脫落。②患牙牙周支持條件差，如骨吸收、牙根短小、牙體半切術后。③兩患牙間有縫隙，或有食物嵌塞，特別是鄰間隙過大的水平食物嵌塞，以及上頜最后2個磨牙的冠修復，修復后易出現遠中向移位，造成食物嵌塞者，可設計為全冠。為了探討鑄造全冠在下頜后牙修復中的應用價值，我院經過臨床研究，取得了滿意的結果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年1月至2012年12月，需要行下頜后牙修復的中老年患者120例，根據患者意愿隨機分為觀察組60例，其中男34例，女26例，年齡45～70歲，平均(53.89±3.27)歲，其中：牙髓炎44例，根尖周炎11例，牙周牙髓炎5例。對照組60例，其中男35例，女25例，年齡44～71歲，平均(53.57±6.37)歲，其中：牙髓炎46例，根尖周炎10例，牙周牙髓炎4例。兩組患者的性別、年齡、病種等一般資料經過統計學分析，差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法 對照組60例患者因個人原因，放棄鑄造連冠治療，暫時不予特殊治療，進行臨床觀察以作對比。觀察組60例采用鑄造全冠方法治療。

鑄造全冠的常用印模方法有瓊脂一藻酸鹽聯合印模和硅橡膠印模。前者經濟實用，精度高，可以滿足固定修復的要求，但操作略繁，需要助手配合。硅橡膠印模成本高，但效果好。目前國內的臨床用瓊脂材料一般為日進公司的寒天印模材料，它有配套的注射器和加熱恒溫器，使用比較方便。取模的方法如下。

排齦:排齦的目的推開牙齦，使其與牙體間暫時分離，這種分離的狀態體現在印模和模型上，從而為技工制作時制作精確的可卸代型提供便利。對于冠邊緣在齦上的設計，可在預備完成后直接取模，省略排齦的步驟。對于冠邊緣置于齦下的全冠，則必須進行排齦。排齦有多種方法，一般情況下臨床上多用排齦線，也可采用排齦膏排齦。排齦的方法:以排齦線排齦為例。排齦線根據粗細不同有多個型號，如Gingi-Pak有“00”，“0”，“1”，“2”等。先截取一段合適直徑和長度的排齦線，放置于患牙四周，從鄰面開始，用排齦器將其斜向壓入齦溝，排齦器應向起始端的方向斜向加力，否則會導致后面的線壓入時，前面已壓入的線彈出。排齦線以完全壓入，但能看到為宜。一般放置數分鐘即可取出，隨即取模。取模:在用瓊脂和藻酸鹽聯合印模時，必須注意一點，就是在瓊脂注入患牙齦溝周圍時，藻酸鹽印模材料必須已調制好并置于托盤內，注射完畢后立即將托盤放入口內，這樣瓊脂與藻酸鹽才能緊密結合。印模取出后消毒，然后灌注模型。

鑄造金屬全冠完成后，檢查全冠是否有質量缺陷，如無，則即可在臨床試戴。首先去除臨時冠，清洗吹干牙面。然后將全冠戴入，如有就位困難，應針對原因加以調改。完全就位后，檢查鄰接點情況，檢查冠的邊緣是否密合，冠邊緣和牙體相接處是否形成一個連續光滑一致的面，如有問題則應進行相應調改，嚴重者，做返工處理。用咬合紙檢查咬合，磨除正中、前伸、側向牙合的早接觸點，使咬合均勻一致。對磨改處進行磨光、消毒、吹干。清潔患牙，消毒，調拌黏結劑，置于全冠組織面，涂布均勻的一薄層，然后戴于患牙上，讓患者緊咬，確認咬合未增高后，讓患者咬棉球至黏結劑硬固，用探針仔細去除多余黏結劑，完成粘固。如患牙牙冠短，固位力差時，除了牙體預備時添加輔助固位形，可在粘固時對全冠組織面進行噴砂，超聲波清洗處理，對患牙進行酸蝕，選用粘接力強的材料，以提高固位力[2]。

1.3統計學方法 采用SPSS 16.0統計學軟件，計數資料采用卡方檢驗，以P<0.05作為差異有統計學意義標準。

2 結果

對選擇患者治療2年后，統計兩組患者不良預后發生情況。觀察組共失敗2例，不良預后發生率3.33%，顯著低于對照組不良預后發生率95.00%，差異有統計學意義(χ2=14.31,P<0.05)。結果如表1。

表1 鑄造全冠2年療效觀察

3 討論

形態的破壞表示功能的降低或喪失，恢復牙形態的目的主要是恢復牙的生理功能，并有利于保護牙和牙周組織的健康[3]。形態的恢復包括軸面、鄰接點和咬合面形態的恢復。全冠是指覆蓋全牙冠的一種修復體，它是牙體缺損的主要修復形式。根據材料的不同可分為金屬全冠、非金屬全冠和金屬非金屬混合全冠。由于美觀性的限制，故金屬全冠只用于后牙牙體缺損，也可用于固定橋的固位體。一般采用鑄造工藝來制作。非金屬全冠包括全瓷冠和樹脂冠，主要用于前牙修復。金屬非金屬混合全冠包括瓷熔附金屬全冠和金屬樹脂全冠。瓷熔附金屬全冠也稱烤瓷冠，是目前應用最廣的一種修復形式，可用于前后牙牙體缺損的修復。鑄造金屬全冠的材料多為金屬合金，一般常用的有金合金、銀合金、鎳鉻合金和鈷鉻合金。銅合金的應用目前已非常少。鑄造金屬全冠的特點是：固位力強，自身強度大，對牙的保護作用好。所以可用于后牙區各種牙體缺損的修復[4]。

本方法的適應證為:①后牙嚴重牙體缺損，固位形、抗力形較差。②后牙存在低牙合、鄰接不良、錯位牙改形或牙齒半切除術后，可以用金屬全冠恢復正常解剖外形、咬合、鄰接及排列關系。③固定義齒的固位體。④活動義齒基牙的缺損需要保護、改形的。⑤齲患率高的牙齒或牙本質過敏嚴重且伴牙體缺損的牙齒。禁忌證為:①對金屬過敏的患者。②前牙區。③對美觀要求高，不能接受金屬修復體者。④牙體無足夠修復空間者[5]。

牙體預備時，高速切割牙體會產生大量的熱，而熱會損傷牙髓。當牙髓溫度增高4.1℃時，有15%的牙髓壞死；增高8.2℃，則有60%牙髓壞死；當髓腔溫度升高至51.7℃時，則全部牙髓壞死。因此，在牙體預備時，必須注意噴水降溫，以防止牙髓受損。另外，要采取間歇、輕壓磨切方法。牙體預備應一次完成，以防止牙髓受到反復的刺激。牙體預備完成后，避免用強烈刺激的消毒劑。牙體預備完成后，應制作臨時冠，并用丁香油暫時粘接，以保護牙髓。另外，應選擇磨除牙體組織量少的修復體[6]。

修復體要能長時間行使功能，必須滿足2個條件：一要能固定在患牙上不松動脫落，這需要滿足固位形的要求；二是保證修復體和患牙牙體組織不發生折裂，這需要滿足抗力形的要求。

(1)固位形:修復體固定在患牙上不發生松動脫落的能力稱為固位力。為了獲得固位力，常需要在患牙上預備出面、洞、溝等幾何形態，這些能增強固位力的幾何形態即稱為固位形。固位形具體有環抱固位形、釘洞固位形、溝固位形和洞固位形等幾種形式。而其中最重要的為環抱固位形。其固位力的大小與牙合齦高度、軸壁的聚合度、修復體與牙面的密合度密切相關。取得良好固位力的條件和措施包括：①患牙有足夠的牙合齦高度，4 mm以上預后較好。②牙體預備時軸壁的聚合度要平行或在5°以內。③修復體要盡量與牙面密合。④當患牙高度低，可將冠邊緣放在齦下，增加牙合齦高度。⑤添加軸溝、箱形、釘洞等固位形。⑥選用粘接力強的黏結劑。

(2)抗力形:抗力形是指修復完成后要求修復體和患牙均能抵抗牙合力而不破裂。修復體類型的選擇：應根據患牙組織結構和缺損情況，避免預備后形成薄壁弱尖。修復體應能覆蓋保護薄弱部位，防止牙合力作用在牙體薄弱部位和牙體與修復體的界面上。牙體預備時：要去除薄壁，降低高尖陡坡，修整尖銳的邊緣嵴和軸面角。洞固位形不要過寬過深。牙體缺損大時：應采用輔助增強措施，如先用根管樁修復，再制作核結構，然后再用全冠修復。

(3)增加修復體的抗力:①保證修復體適當的體積和厚度，不能過薄。②修復體不應有尖、薄、銳的結構，防止因應力集中而折裂。③選擇性能優良的材料。④保證修復體制作質量。⑤控制牙合面形態及牙合力方向，避免牙合力集中，金一瓷的銜接點應避開咬合。

通過本臨床研究發現，觀察組共失敗2例，不良預后發生率3.33%，顯著低于對照組不良預后發生率95.00%，差異有統計學意義(χ2=14.31,P<0.05)。由此可見，下頜鑄造全冠修復后效果良好，適用于存在拔牙禁忌證的中老年患者。

[1] 劉洪臣.牙齒殘根保存修復與種植修復的臨床應用比較.中華口腔醫學雜志，2008，43(4)：221-223.

[2] 曾穎懷，黃建生，曾雄群.前牙臨床短冠或殘根牙冠延長術后全冠修復的臨床效果.實用醫學雜志，2010，26(15)：2804-2805.

[3] 李智勇，牛薇，方偉，等.瓷基臺和鈦基臺用于種植體支持全瓷單冠修復的臨床觀察.中華口腔醫學雜志，2007，42(7)：391-394.

[4] 羅琳,劉亞君.一次性根管治療急性牙髓炎的療效.中國實用醫刊,2012,39(7):114-115.

[5] 王橋，徐世同.雙種植體支持磨牙單冠修復的5年臨床效果.實用口腔醫學雜志，2009,25(6)：905-907.

[6] 劉濤. 前磨牙殘根單冠與全冠修復的療效觀察. 西部醫學,2012,24(2):330-331.

453000 河南省新鄉市中心醫院口腔科修復室