超早期干預對新生兒缺氧缺血性腦病預后的影響

梅道啟，李自強，張培云

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）是圍產期窒息所導致的腦缺氧缺血性損害，進而出現腦病一系列的臨床表現，是導致新生兒病死及神經系統發育障礙的主要原因之一[1]。目前，隨著新生兒重癥監護室的設立以及產科急救技術的不斷提高，HIE患者的生存率已得到明顯提高。但如何有效改善HIE患者的預后，降低傷殘率，提高其生存質量，是臨床醫師廣泛關注的課題。2007￣09—2010￣09筆者所在醫院對收治的123例HIE患者采取超早期干預措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選擇2007￣09—2010￣09筆者所在醫院收治的HIE患者126例，所有患者均符合中華醫學會兒科學分會新生兒學組修訂的HIE診斷標準[1]，并經頭顱CT檢查確診。將全部患者隨機分為兩組。干預組63例，其中男35例，女 28 例，胎齡（38.9±1.6）周，出生體重（3.4±0.8） kg；輕度8例，中度32例，重度23例。對照組63例，其中男37例，女26 例，胎齡（39.1±1.5）周，出生體重（3.5±0.6） kg；輕度 10 例，中度33例，重度20例。兩組在性別、胎齡、出生體重、窒息程度、NBNA評分等方面比較均無統計學差異（P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規治療措施，包括吸氧、保持良好的通氣、維持良好血液灌注、降低顱內壓、控制驚厥、抗感染、糾正酸堿失衡和電解質紊亂、常規應用促進腦代謝藥物、高壓氧等治療。干預組在常規治療基礎上于患者病情穩定3 d后給予超早期干預措施。即通過向家長介紹超早期干預的重要性、內容和方法，并填寫登記隨訪表。干預措施包括：①新生兒撫觸：進行觸覺刺激，3～5 次/d，5～10 min/次；②視覺刺激：每天用紅色球或彩色球在患者眼前多次晃動，父母通過有意識地與患者進行交流，引導患者進行目光和情感交流；③聽覺刺激：每天定時聽柔美的音樂或鈴聲，3～5次/d，10～20 min/次；④運動刺激：每天進行肢體晃動、肢體被動的伸展，促使運動功能康復。此外，對肢體活動障礙、有肌張力改變的患者可以再進行物理治療。住院期間由醫務人員實施干預，同時指導家屬出院后定期在家中實施早期干預并制定干預計劃，干預內容因人而異。

1.3 療效評定標準 本組由專人密切觀察患者病情變化并檢查其神經癥狀，觀察兩組患者的神經行為情況。新生兒行為神經測定（NABA）根據文獻[3]提出的操作方法及評分標準進行，由受過專門訓練的操作者分別于治療后10、30 d各行NABA評分1次。評分≥35分為正常，<35分為異常。采用Gesell發育診斷量表分別于出生后6、12、18個月進行智能發育檢查，總DQ≥85分為正常，70～84分為邊緣狀態，<70分為異常。

1.4 統計學處理 采用SPSS15.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間顯著性分析分別采用χ2檢驗和t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的NABA評分 兩組治療后10 d NABA評分相比較，無統計學差異（P>0.05）；治療后 30 d，干預組的NABA評分較對照組有所增加（P<0.05）。見表1。

表 1 兩組患者的NABA評分（±s）

表 1 兩組患者的NABA評分（±s）

注：與對照組比較，*P<0.05

組別 n 治療后10 d 治療后30 d干預組 63 30.56±2.47 36.43±3.18*對照組 63 29.89±2.72 32.18±2.96

2.2 兩組患者的智能發育情況 干預組在出生6、12、18個月時的總DQ均明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

表 2 兩組患者的智能發育情況（±s）

表 2 兩組患者的智能發育情況（±s）

注：與對照組比較，*P<0.05

組別 n 6個月總DQ 12個月總DQ 18個月總DQ干預組 63 86.53±12.64* 97.68±13.27* 102.46±13.35*對照組 63 74.27±11.78 85.14±12.79 91.52±13.06

2.3 兩組預后情況 干預組出現預后不良5例，其中智力低下2例、癲癇2例、腦癱1例；對照組出現預后不良16例，其中病死2例、智力低下6例、癲癇4例、腦癱4例。干預組預后不良發生率明顯低于對照組（P<0.05)。

3 討 論

HIE為新生兒窒息后的嚴重并發癥，可產生不同程度的神經功能障礙，具有較高的病死率，后遺癥較多，比如智力低下、腦癱和其它感覺認知方面的障礙等，將嚴重影響患者的生存質量，給家庭和社會均帶來沉重的負擔。研究表明，0～2歲的中樞神經系統發育最為迅速，可塑性最強，代償能力最好，是大腦發育的關鍵時期，若能提供良好的刺激，對大腦功能和結構發育均有著重要影響[4]。因此，要在嬰幼兒大腦發育期盡早給予一定的良性刺激和足夠的療程，這樣才能提高HIE的預后情況。故HIE的治療需要在“三維持”、“三對癥”原則的基礎上采用綜合治療方法，這樣可有效避免或減輕后遺癥的發生，提高其遠期療效。

據文獻報道，在新生兒的超早期（1個月內），其大腦的結構和功能均具有較強的適應和重組能力，可塑性強，易受環境等因素的影響[5]。超早期的干預治療可通過刺激皮膚觸覺和壓力感受器，將感知信息經神經末梢輸入，促進突觸傳遞作用，有助于突觸遞質釋放，增加突觸電位，使神經元傳遞信息更快、效率更高。而在撫觸過程中，康復師的語言、對視、情緒等都對嬰兒構成良性刺激，使腦的某些區域甚至在出生后還能再生新的神經細胞，其功能得到有效的代償[6]。因此，通過這些干預措施可使損傷的神經細胞恢復正常，加上康復訓練可使損傷神經所支配的肌肉協調運動，而運動的改善又能促進其智能發育。故在新生兒早期，應進行視覺、聽覺、觸覺刺激及功能訓練等干預措施，這樣可以阻斷細胞凋亡過程，促使腦細胞修復，減輕永久性腦損傷程度，有效改善患者的智力水平。

本文結果顯示，干預組在治療后30 d的NABA評分較對照組有所增加（P<0.05）；干預組在出生6、12、18個月時的總DQ均明顯高于對照組（P<0.05）；干預組的預后不良發生率明顯低于對照組（P<0.05）。這些表明超早期干預能有效地促進HIE患者的運動及智力發育，減少后遺癥的發生率。總之，對新生兒缺氧缺血性腦病給予超早期干預，能有效促進其智力發育，明顯改善預后，降低致殘率，明顯提高患者生存質量。

[1]張 華，陳澤燕，周文智.早期干預對中重度新生兒缺氧缺血性腦病預后的影響[J]．山東醫藥，2009，49(33)：48-49．

[2]中華醫學會兒科學分會新生兒學組．新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準[J]．中華兒科雜志，2005，43(8)：584．

[3]鮑秀蘭．新生兒行為能力和測查方法[J]．實用診斷與治療雜志，2003，17(6)：441-443．

[4]Yates HL，McCullough S，Harrison C，et al.Hypoxic ischaemic encephalopathy:accuracy of the reported incidence[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2012，97(1)：F77-78.

[5]Selway LD.State of the science:hypoxic ischemic encephalopathy and hypothermic intervention for neonates[J].Adv Neonatal Care，2010，10(2)：60-66.

[6]Martinez-Biarge M，Diez-Sebastian J，Kapellou O，et al.Predicting motor outcome and death in term hypoxic-ischemic encephalopathy[J].Neurology，2011，76(24)：2055-2061.