經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用超聲刀與電刀效果比較

李永利，江 奎，朱海林，程偉華，朱立峰

2010￣04—2011￣12筆者所在醫(yī)院共完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù) （LC）79例。 其中2010￣04—2010￣12完成 37例，未使用超聲刀；2011￣01—2011￣11 完成 42 例，使用超聲刀。現(xiàn)將兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)等方面的對(duì)比報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 A組為2010￣04—2010￣12寶雞市中心醫(yī)院肝膽胰脾外科行單孔LC的患者37例；其中膽囊結(jié)石病慢性膽囊炎27例，膽囊息肉5例，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉5例；女 29 例，男 8 例；年齡 15～40 歲，平均（29.7±4.1）歲；術(shù)中未使用超聲刀。B組為2011￣01—2011￣11完成的42例；其中膽囊結(jié)石病慢性膽囊炎31例，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉7例，膽囊息肉 4例；女 31例，男 11例；平均年齡（31.4±3.6）歲，術(shù)中使用超聲刀。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽囊復(fù)雜疾病（如膽囊占位性病變或反復(fù)急性炎癥等）、嚴(yán)重肝硬化、腹膜炎、上腹部手術(shù)史、嚴(yán)重肥胖或身材過高者。

1.2 方法

1.2.1 器械準(zhǔn)備 日本olympus電子腹腔鏡1套 （10 mm 30°腹腔鏡），美國(guó)強(qiáng)生豪韻超聲刀、國(guó)產(chǎn)單孔腹腔鏡器械1套（多孔trocar，彎曲分離鉗、電凝鉤、電凝棒等）。

1.2.2 治療方法 術(shù)前禁食、禁飲，均不置胃管，老年患者予以導(dǎo)尿。A組患者：取臍孔上緣沿臍皺褶處做弧形切口長(zhǎng)約2.0 cm，插入氣腹針，建立氣腹后，置入國(guó)產(chǎn)多孔trocar；置入帶有彎曲度的膽囊抓鉗和電凝鉤，解剖膽囊三角，充分游離膽囊管，遠(yuǎn)近端各上Hem-lock夾，于兩者之間切斷，再分離出膽囊動(dòng)脈，近端用Hem-lock夾夾閉，遠(yuǎn)端電凝離斷，將膽囊自膽囊床剝離，取出標(biāo)本，臍部切口皮下縫合后恢復(fù)其形態(tài)。B組患者：手術(shù)基本步驟與A組相同，不同之處在于術(shù)中使用超聲刀分離，Hem-lock夾夾閉膽囊管近端后，直接用超聲刀離斷遠(yuǎn)端，分離出膽囊動(dòng)脈也用超聲刀離斷，未使用電凝鉤。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)所搜集的數(shù)據(jù)通過Stata/SE 8.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

兩組均成功完成手術(shù)，使用超聲刀組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于未使用超聲刀組（P＜0.05，表1）。隨訪2～22個(gè)月未見膽管狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和相關(guān)器械設(shè)備的創(chuàng)新和研發(fā)，許多學(xué)者開始嘗試在完成腹部微創(chuàng)手術(shù)的同時(shí)，進(jìn)一步減少腹壁瘢痕，甚至實(shí)現(xiàn)腹部無瘢痕。對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)來說，經(jīng)歷了從經(jīng)典的4孔法到3孔法、2孔法直至1孔法的發(fā)展歷程，1997年Navarra等[1]最早報(bào)道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。但直到2007年才由Curcillo完成了真正意義上的單孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)[2]。國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院也有了不同程度的開展。筆者所在醫(yī)院于2010-04開始開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，早期使用常規(guī)腹腔鏡器械，手術(shù)難度較大，后來開始使用專用的器械包括戳卡、電凝鉤、超聲刀等，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。

表 1 兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床數(shù)據(jù)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)：兩組手術(shù)均未放置引流管，術(shù)后無出血及膽漏等并發(fā)癥發(fā)生，可能與患者手術(shù)條件比較好，創(chuàng)面小，對(duì)腹內(nèi)臟器影響小有關(guān)；臍部切口可被臍孔皺襞掩蓋，腹部無明顯手術(shù)瘢痕，美容效果明顯，對(duì)患者的心理沖擊小；腹部切口小，創(chuàng)傷小，大大減少了切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，如切口疝、切口感染等；避免大切口對(duì)對(duì)腹壁神經(jīng)和肌肉的切割，術(shù)后早期即可下床，降低肺部感染、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

超聲刀是一種新的手術(shù)器械,其原理為將電能過換能器轉(zhuǎn)換到超聲發(fā)生器使金屬刀頭以超聲55.5 kHz進(jìn)行機(jī)械震蕩，最大振幅為110μm，使組內(nèi)的水分汽化，蛋白鍵斷裂蛋白變性,細(xì)胞崩解，而組織被切開或凝固。適用范圍為除骨骼以外的組織，能封閉3 mm以下的血管。膽囊動(dòng)脈約84%來源于肝右動(dòng)脈，直徑3 mm左右[4]，故超聲刀能對(duì)其進(jìn)行直接封閉處理且不受急慢性炎癥的限制。腹腔鏡下使用超聲刀切除膽囊時(shí)僅產(chǎn)生少量汽化水霧，無煙、無焦痂,切割準(zhǔn)確，止血徹底，手術(shù)視野清晰，提高了手術(shù)安全性，使用超聲刀組的出血量明顯少于電凝組。

本文還表明LC超聲刀組手術(shù)時(shí)間較LC高頻電刀組縮短，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。是因?yàn)槭褂贸暤叮苊饬四懩夜苌鲜褂玫诙€(gè)Hem-lock夾的可能，而在單孔條件下，膽囊管上上第二個(gè)Hem-lock夾的難度是比較大的。膽囊動(dòng)脈也無需使用Hem-lock夾，降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間。因此LC氣腹的持續(xù)時(shí)間也相應(yīng)縮短，從而有利于減少氣腹對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良影響[5]，也減少了使用高頻電刀對(duì)肝臟的電熱損傷。有研究認(rèn)為，LC術(shù)中高頻電刀對(duì)肝臟的熱損傷及熱電效應(yīng)導(dǎo)致肝外膽管反應(yīng)性收縮是肝臟功能損害的重要原因[6]。高頻電刀工作時(shí)能產(chǎn)生100～400℃高熱,而超聲刀工作時(shí)產(chǎn)生溫度為80～100℃，高頻電刀熱力效應(yīng)較超聲刀強(qiáng)。因而與高頻電刀相比超聲刀術(shù)中產(chǎn)生的熱力損傷輕，對(duì)肝功能損害輕。

總之，與傳統(tǒng)LC相比，經(jīng)臍單孔LC更加微創(chuàng)的同時(shí)，降低了切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后疼痛輕，減少了麻醉及鎮(zhèn)痛藥物的用量；術(shù)后患者康復(fù)快。超聲刀的使用，更使得該手術(shù)的優(yōu)勢(shì)更加明顯，對(duì)機(jī)體的影響更小，出血更少、恢復(fù)更快。經(jīng)臍單孔LC將越來越展示出其優(yōu)越性，極具推廣價(jià)值。

[1]Navarra G,Pozza E,Occhionorelli S,et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,1997,84(5):695.

[2]Curcillo RS.Surgeon performes first-ever hidden scar gallbladder removal through patient's belly button[J].Drexel University College of Medicine,2007,5(1):16.

[3]Canes D,Desai MM,Aron M,et al.Transumbilical single-port surgery:evolution and current status[J].Eur Urol,2008,54(5):1020-1029.

[4]胡三元.腹腔鏡臨床診治技術(shù)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001.74-75.

[5]Glantzounis GK,Tselepis AD,Tambaki AP,et al.Laparoscop surgery-induced changes in oxidative stress markers in human plasma[J].Surg Endosc,2001,15(11):1315-1319.

[6]周正東，陳訓(xùn)如，羅 丁，等.腹腔鏡下電刀與剪刀切除膽囊術(shù)后血清ALT、AST水平變化的比較[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2001，10(3)：141-142.