氫氯吡格雷聯合阿托伐他汀鈣對急性腦梗死患者頸動脈厚度的影響

董桂云，李新立，張曉明，吳秀芳

研究證實高敏C反應蛋白（HS-CRP）參與急性腦梗死（ACI）發病過程[1]，而大部分ACI患者均存在不同程度的動脈粥樣硬化。為此，筆者于2009￣06—2011￣10對ACI早期患者進行了血清HS-CRP及彩色多普勒頸動脈超聲檢測（TCD），并隨訪觀察氫氯吡格雷聯合阿托伐他汀鈣對頸動脈壁厚度的影響。現將結果報告如下。

1 對象和方法

1.1 一般資料 選擇ACI患者93例，均符合腦梗死診斷標準[2]。男 49 例，女 44 例；年齡 36～69 歲，平均（49.25±8.14）歲；均為首次發病，發病后24 h內均未接受任何治療，經CT或MRI證實并心、肝、腎功能基本正常者，無免疫功能缺陷，發病前4周內無外科手術或創傷史，未服用抗氧化劑、炎癥抑制藥物、免疫抑制劑等。TCD顯示頸動脈均脂質斑塊形成者。院內治療時間21～28 d，平均（25.17±3.64）d。生存6個月以上者。

1.2 方法 93例ACI隨機分為三組，三組性別、年齡、發病至入院時間（入院時間）、梗死面積及體積、住院時間等一般情況比較無顯著性差異（P>0.05，表1）。A組在脫水、支持、降壓、對癥等治療的同時，氫氯吡格雷（賽諾菲安萬特民生制藥有限公司生產，進口藥品分裝批準文號：國藥準字J20080090）75 mg，1 次/d；阿托伐他汀鈣（輝瑞制藥有限公司生產，進口藥品分裝批準文號：國藥準字JX20070060）40 mg，1次/d。出院后在繼續降壓的基礎上，氫氯吡格雷75 mg，1次/d；阿托伐他汀鈣40 mg，1次/d。B組院內、院外治療方法同A組，但不加用阿托伐他汀鈣。C組院內、院外治療方法同A組，但不加用氫氯吡格雷。以三組治療6個月為療效統計界限。三組均于入院第2、21天、治療后6個月后清晨空腹抽靜脈血4 ml檢測血清中HS-CRP含量（HS-CRP采用微粒化增強免疫固定試驗，試劑盒購自坡亞生物科技有限公司提供，各種操作嚴格按試劑盒中說明書進行）。并于入院第2天、治療6個月后檢測頸動脈內膜中層厚度（CIMT），CIMT測定采用日立EUB-525型彩色多普勒超聲顯像儀（日本日立公司），由超聲醫師一人完成檢測。檢測范圍為左、右頸動脈分叉前4 cm至分叉后1 cm頸動脈內膜中層厚度（CIMT），取左、右兩側的平均值。

2 結 果

2.1 三組患者血HS-CRP水平比較 三組入院第2天比較無顯著性差異（P>0.05），治療21 d后均較入院第2天明顯降低（P<0.01），但 A 組較 B、C 兩組降低更明顯（P<0.01），B、C兩組降低水平比較無顯著性差異（P>0.05）。見表2。

表 2 三組血清HS-CRP各參數（±s，mg/L）

表 2 三組血清HS-CRP各參數（±s，mg/L）

注：與其它組比，△P>0.05，▲P<0.01；與治療前比，★P<0.01；與 C 組比，☆P>0.05

組別 n 入院第2天 入院第21天A 組 32 6.58±2.16△ 3.16±1.13▲★B 組 31 6.56±2.14 4.24±1.28★☆C 組 30 6.57±2.14 4.19±1.22★

2.2 CIMT 三組入院第2天比較無顯著性差異 （P>0.05），治療21 d后CIMT均較入院第2天明顯降低（P<0.05），但A組較B、C 兩組降低更明顯 （P<0.05），B、C 兩組降低水平比較無顯著性差異（P>0.05）。見表3。

表 3 三組治療前后 CIMT（±s，mm）

表 3 三組治療前后 CIMT（±s，mm）

注：與其它組比，△P>0.05，▲P<0.05；與治療前比，★P<0.05；與 C 組比，☆P>0.05

CIMT n 入院第2天 6個月后A 組 32 1.58±0.31△ 1.12±0.19▲★B 組 31 1.58±0.30 1.36±0.24★☆C 組 30 1.57±0.30 1.35±0.23★

3 討 論

臨床試驗證明，局部腦缺血后，2 h腦組織出現病理性改變，直接導致炎性介質白細胞介素-6（IL-6）的釋放，從而引起HS-CRP的水平明顯升高[1]。HS-CRP水平一定程度上反映了體內炎癥反應的強烈程度，血清中HS-CRP的水平越高，提示血液中促炎因子水平和活性增高。氫氯吡格雷有明顯的抗動脈粥樣硬化炎性反應的作用[3]，一定程度上減輕炎癥反應，從而降低HS-CRP生成和釋放。阿托伐他汀鈣屬他汀類藥物。他汀類藥物抑制炎性細胞因子的表達有多種機制，包括減弱炎性細胞向斑塊內的趨化和聚集，減少巨噬細胞IL-6mRNA的表達和IL-6的合成[4]。也就是說阿托伐他汀鈣能降低巨噬細胞的活化程度，減輕炎癥反應，從而降低HS-CRP生成和釋放。所以3組治療21 d后血清HS-CRP水平均較入院第2天明顯降低，但氫氯吡格雷、阿托伐他汀鈣聯合較單獨應用效果更顯著。血清中HS-CRP水平越高，可導致缺血區梗死范圍擴大和腦組織損傷加重，卒中進展，病情加重[4]。氫氯吡格雷、阿托伐他汀鈣通過抑制ACI患者HS-CRP產生和釋放達到提高ACI患者臨床療效的目的。

表 1 三組一般情況比較（±s）

表 1 三組一般情況比較（±s）

注：與其它組比，△P>0.05

組別 n 男 女 年齡（歲） 入院時間（h） 梗死面積（cm2） 梗死體積（cm3） 住院時間（h）A 組 32 17 15 49.28±8.22 8.27±1.86 31.69±6.76 58.26±11.51 25.12±3.61 B 組 31 16△ 15△ 49.25±8.14△ 8.24±1.82△ 30.94±6.42△ 58.17±10.93△ 25.15±3.64△C 組 30 16 14 49.19±8.12 8.18±1.79 31.50±6.61 57.84±10.66 25.23±3.66

氫氯吡格雷為血小板聚集抑制劑，能選擇性地抑制ADP與血小板受體的結合，隨后抑制激活ADP與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物，從而抑制血小板的聚集[5]，使ACI患者形成斑塊的速度降低。他汀類藥物是3-羥基-3-甲基戊二酸單酰COA還原酶抑制劑，不僅僅是它的降脂作用，還有其抗炎、改善內皮功能、抗氧化、穩定斑塊及減緩動脈粥樣硬化進程的作用。同時他汀類藥物還具有降低新生內膜、中膜炎性介質和炎性細胞因子的水平[6]，使ACI患者脂質斑塊的軟化與消退速度相對增高。由此說明氫氯吡格雷、阿托伐他汀鈣具有可使形成脂質斑塊的速度降低，脂質斑塊的軟化與消退速度增高。所以3組治療6個月后較治療前CIMT明顯降低，但氫氯吡格雷、阿托伐他汀鈣聯合應用較單獨應用降低CIMT的作用更顯著。

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[2]中華醫學會神經科學會.第四屆全國腦血管病學術會議通過的腦梗塞的診斷及評分標準[J].中華神經科雜志，1996，29（6）:379-381.

[3]夏大梅，姜雅秋，郭曉林.氯吡格雷下調高同型半胱氨酸血癥兔主動脈MCP 1及IL-8的表達[J].基礎醫學與臨床，2011，31（1）:89-90.

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