核塊內包埋法在硬核白內障超聲乳化術中的應用

馬 樞，滕玉明，管娟娟，王 偉

超聲乳化手術具有切口小，損傷小，術后散光少，視力恢復快等優點[1]。自該技術問世以來在全世界迅速開展，是目前白內障摘除的首選術式。然而，超聲乳化手術所引起的眼前節組織損傷難以完全避免[2]，如術中后囊膜破裂，超聲能量對角膜內皮的損害等，尤其在硬核白內障手術中，其缺點表現更為突出。筆者所在科2009￣08以來將核塊內包埋法超聲乳化術應用于Ⅳ、Ⅴ級硬核白內障摘除術，明顯降低了術中后囊膜破裂及術后角膜水腫發生率，提高術后視覺質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009￣08—2011￣08在筆者所在科住院行白內障手術患者180例（194只眼）。其中男 76例，女104例；年齡 56～92歲，平均72.56歲。術前視力眼前手動至0.06，無明顯眼部并發癥并排除眼底疾病者。其中晶狀體核硬度Ⅳ級120眼，Ⅴ級74眼（美國國家眼科研究所制定的LOCS3標準）。將180例（194只眼）硬核白內障患者隨機分為A、B兩組。A組90例（97眼），行核塊內包埋法超聲乳化術；B組90例 （97眼），行常規超聲乳化術。兩組患者的性別、年齡及術前視力經統計學檢驗無統計學差異（P>0.05）。

1.2 儀器設備 美國AMO小白星白內障超聲乳化儀，日本Topcon顯微鏡，粘彈劑為上海其勝生物制劑有限公司生產的其勝，宇宙人工晶狀體研制有限公司生產的優維素。

1.3 方法 所有手術均由同一位操作熟練的醫師進行，A、B兩組均使用爆破模式超聲乳化，所用能量、超乳參數均相同。超聲乳化參數設置：能量55%，負壓 350 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），一次爆破持續時間為110 ms，流量28 ml/min，CASE負壓180 mmHg，固定非線性可變白星模式1。超聲乳化時間大致相同，Ⅳ級硬度（60.56±3.12） s，Ⅴ級硬度（71.23±4.63）s。術中使用相同的手術材料，植入同一廠家和型號的后房型折疊藍光濾過型人工晶狀體。手術均采用美國愛爾康公司生產的愛爾卡因滴眼液行表面麻醉，分別做右側3.0 mm透明角膜隧道切口與左側1.0 mm穿刺口入前房，前房注入粘彈劑后，行連續環形撕囊，直徑約5.0～5.5 mm。A組在常規超聲乳化（劈核并分而食之）術同時，超聲乳化針頭（超乳針頭）始終包埋在晶狀體碎核塊皮質中在虹膜平面進行超聲乳化，超乳針頭與后囊膜距離較遠，超乳針頭與角膜內皮之間有一薄層晶狀體皮質相隔，在超乳針頭下方的碎核塊被乳化吸除后，最后在囊袋內乳化吸除表層晶狀體皮質。B組采用常規超聲乳化（劈核并分而食之）術將晶狀體碎核于囊袋內乳化吸除。此后2組操作相同，清除殘余皮質，前房內注入粘彈劑，推注器植入折疊人工晶狀體，抽吸粘彈劑，切口自然關閉。術后第1、3、7天觀察角膜水腫及視力情況。

1.4 統計學處理 組間顯著性分析分別采用t檢驗或χ2檢驗，P<0.05表示有統計學差異。

2 結 果

2.1 術中并發癥 A組術中2眼（2.06%）出現后囊膜破裂，B組患者術中8眼（8.25%）后囊膜破裂。兩組有統計學差異（P<0.05）。術中出現后囊膜破裂者均給予前部玻璃體切割，6例人工晶狀體植入囊袋內，1例后囊膜破裂嚴重但前囊膜撕囊完整，人工晶狀體植入睫狀溝內，1例術中后囊膜破裂后晶狀體碎核墜入玻璃體，給予玻璃體切割及超聲粉碎晶狀體碎核，1個月后植入人工晶狀體。未出現虹膜損傷、前房出血等術中并發癥，部分患者術后出現短暫的輕度-中度房水閃輝，無纖維滲出等嚴重前房反應。

2.2 術后角膜水腫情況 術后第1天，A組患者角膜清亮者 74眼 （76.29%）， 輕度水腫者 23眼（23.71%），無明顯水腫者；無一例發生角膜失代償。B組患者角膜清亮者14眼（14.43%），輕度水腫者48眼（49.48%），明顯水腫者 35眼（36.08%），2眼（2.06%）發生角膜失代償。組間有統計學差異（P<0.05）。

2.3 術后術眼最佳矯正視力 見表1。

由表1可見，術后1、3、7 d A組患者術眼最佳矯正視力明顯高于B組（P<0.05）。

3 討 論

自白內障超聲乳化術應用于臨床以來，為了減少術中術后并發癥的發生，充分發揮白內障超聲乳化手術的優勢，改進甚至消除其缺點，學者們不斷改進晶狀體的核處理方式 （分而治之法、原位碎核技術、切削翻轉法、劈裂翻轉法、劈裂和攔截劈裂法[3]），不斷升級儀器設備，改變超聲乳化能量的釋放模式（爆破模式[4]等），減少術中無效能量的釋放，從而減少術中術后并發癥的發生。后囊膜破裂、角膜水腫是超聲乳化手術中常見的并發癥，在硬核白內障手術中發生率尤其高。后囊膜破裂可發生在超聲乳化手術的各個階段[5]。在硬核白內障手術過程中，因核周軟物質區較薄，對后囊膜的保護性差，而在虹膜平面進行超聲乳化，超乳針頭與后囊膜距離較遠，使后囊膜破裂發生率明顯降低。角膜水腫多由術中角膜內皮的損傷引起。正常的角膜內皮細胞對維持角膜透明起著極為重要，內皮細胞不能再生，過多損傷內皮細胞將導致角膜水腫、大泡性角膜病變甚至出現角膜失代償，后果嚴重。Dick等[6]報道超聲乳化時間越長，角膜內皮細胞損失率越大。因此術中正確高效的能量運用、熟練的手術技巧、較短的手術時間可明顯減少角膜內皮損傷，有利于患者視功能恢復[7]。在白內障超聲乳化術應用于臨床的早期，硬核白內障是其手術禁忌證，因為硬核白內障需要較高的乳化能量、較長的乳化時間才能完成，這可嚴重損傷眼部組織，包括角膜內皮、晶狀體囊袋、晶狀體懸韌帶和虹膜等組織，故不能被廣大眼科醫師接受。隨著技術的進步和儀器設備的更新，硬核白內障不再是超聲乳化手術的禁忌證，但也是較難的白內障手術，出現手術并發癥的概率較高，要求有更高的手術技巧，需要更長的學習曲線，所以并不是所有白內障手術醫師都能順利完成的。本文結果顯示，核塊內包埋法超聲乳化組術中后囊膜破裂、術后角膜水腫發生率都明顯低于常規超聲乳化組，且術后早期的視力恢復快。核塊內包埋法超聲乳化可在高能量高負壓爆破模式下乳化較硬的晶狀體碎核塊，因術中使用較高的負壓可增加對核碎片的握持力，減少了核碎片的滾動，而超乳針頭始終包埋在晶狀體碎核塊皮質中在虹膜平面進行超聲乳化，超乳針頭與角膜內皮之間有一薄層晶狀體皮質相隔，可大大減輕術中產生的熱量對角膜內皮層的熱損傷。同時超乳針頭與后囊膜距離較遠，又可降低術中后囊膜破裂發生率，但對手術醫師要求也較高，要求手法嫻熟，術中在高負壓下能維持前房的穩定性，否則會增加核碎片摩擦損傷角膜內皮的風險。對于初學者來說，要注意負壓太高可導致前房穩定性下降，在核乳化的最后階段，薄層晶狀體皮質乳化時應在囊袋內進行，可降低對角膜內皮的損傷，但對晶狀體后囊膜保護作用消失，瞬間的高能量釋放有可能造成后囊膜的破裂，應加倍小心控制。綜上所述,核塊內包埋法超聲乳化可顯著降低超聲乳化白內障手術中的后囊膜破裂及術后角膜水腫的發生率。因此，在硬核白內障超聲乳化手術中，應用核塊內包埋法超聲乳化可使白內障超聲乳化手術更為安全、有效。

表 1 兩組術后術眼最佳矯正視力

[1]夏 天，石榮先，程 浩.雙手微切口超聲乳化白內障摘出術的療效觀察[J]. 眼科新進展，2008，28（6）:457-2459.

[2]張振平，丁小燕.超聲乳化白內障吸出術對眼組織的損傷及其防治對策[J]. 中華眼科雜志，2004，40（6）：429-431.

[3]姜曉丹，童 華，劉 琳，等.攔截劈裂法結合手法挽核在硬核白內障手術中的應用[J]. 眼科新進展，2007，27（3）：218-220.

[4]陳耀琴，李衛紅，關山越，等.爆破模式在硬核白內障超聲乳化吸除術中的應用[J]. 國際眼科雜志，2006，6（3）：632-634.

[5]王 群，曾俊文.劈核乳化白內障吸除術中晶狀體后囊膜破裂的臨床分析[J]. 中國實用眼科雜志，2005，23（11）：1213-4.

[6]Dick HB,Kohnen T.Long-term endothelial cell loss following phacoemulsification through a temporal clear corneal incision[J].J Cataract Refract Surg,1996,22(1):63-71.

[7]Galin MA,Lin LL,Fecherolf E,et al.Time analysis of corneal endothelial cell density after cataract extraction[J].Am J Ophthalmol,1979,88(1):93-96.