夜間長時間血液透析尿毒癥患者營養狀況的分析

肖 偉 黃衛民 田亞非 邵云俠

安徽省蕪湖市第二人民醫院，安徽蕪湖 241000

由于各種因素，接受傳統維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的尿毒癥患者普遍存在營養不良，嚴重影響這部分患者的生活質量及遠期預后[1]。據報道，國外接受MHD患者的蛋白質-能量營養不良（PEM）的發生率為 18%～70%[2]，而國內則高達60%～86%[3]。本院自開展夜間長時間血液透析（INHD）以來，經對其安全性、療效和生活質量進行長時間觀察，效果令人滿意。本研究分析INHD尿毒癥患者的營養狀況，并探討INHD對尿毒癥患者營養狀況的影響，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年3月于我院進行MHD的尿毒癥患者47例為實驗組，其中男26例，女21例，年齡（47.2±9.4）歲，透析齡（36.1±18.0）個月，原發病為慢性腎小球腎炎25例，良性腎小動脈硬化20例，糖尿病腎病2例?；颊咦栽附邮?INHD治療（7.5 h/次，3次/周），并行 6個月觀察隨訪。選擇同期行常規維持性血液透析（4 h/次，3次/周）的尿毒癥患者49例歸入對照組，其中男27例，女22例，年齡（46.3±8.7）歲，透析齡（34.1±15.9）個月，原發病為慢性腎小球腎炎26例，良性腎小動脈硬化22例，糖尿病腎病1例。入選條件：①參照全國高等醫藥院校七年制《內科學》教材診斷標準診斷為尿毒癥；②年齡≥18歲；③在我院透析中心血液透析治療持續6個月以上。兩組間年齡、性別、透析齡、血管通路及原發病等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 透析相關參數

我院進行 INHD 于晚間 22∶00～23∶00 開始，次日晨 5∶30～6∶00結束，采用Fresenius 4008S透析機，聚砜膜血液透析器，1.5m2。血流量 200～220mL/min，透析液流量為 300mL/min。47例實驗組患者中，44例為自體動靜脈內瘺，3例為深靜脈長期留置導管。對照組透析儀器及透析液同實驗組，血流量為200～250 mL/min，透析液流量500 mL/L。49例對照組患者中，45例為字體動靜脈內瘺，4例為長期留置導管。

1.3 觀察指標

①人體測量指標：兩組患者于治療開始及6個月后分別測量透析后體質量和非瘺管側的上臂周徑（MAC）、上臂肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、手握力（HGS）；②血液生化指標：血漿白蛋白（ALB）、血鈣及全段甲狀旁腺素（iPTH）；③主觀綜合性營養評估（subjective global assessment，SGA）：兩組患者分別于治療開始及6個月后作SGA評估，依據患者體質量、飲食情況、胃腸道癥狀、飲食相關功能障礙、肌肉和皮下脂肪消耗、水腫、腹水等7個部分來判斷患者營養等級，每個部分按照從正常到嚴重分為1～5分，總分7～35分，分值越高，患者營養不良可能性越大；④膳食攝入量：經專業營養師指導，所有患者詳細記錄3 d飲食日記，選擇1周中的3 d，包括非透析日、透析日和節假日，采用費森尤斯卡比專業膳食計算軟件，計算營養攝入量并取平均值。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。非正態分布計量數據采用中位值（IQR）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者人體測量指標比較（±s）

表1 兩組患者人體測量指標比較（±s）

注：與同項目治療開始時比較，①P＜0.05；與對照組同項目比較，②P＜0.05

組別 例數 體質量（kg） MAC（cm） TSF（cm） HGS（cm）治療開始時 6個月 治療開始時 6個月后 治療開始時 6個月后 治療開始時 6個月后實驗組對照組P值47 49 63.7±8.6 65.3±9.3 0.31 68.6±13.2①67.3±11.6 0.25 27.0±4.3 26.5±5.4 0.16 30.3±5.6①②27.1±4.7 0.03 10.6±4.5 9.8±4.1 0.48 11.6±5.2①9.5±3.9 0.11 32.6±8.4 33.6±7.9 0.36 34.9±9.1①33.9±8.2 0.3

表2 兩組患者實驗室指標比較（±s）

表2 兩組患者實驗室指標比較（±s）

注：與治療開始時比較，①P＜0.05；與對照組同項目比較，②P＜0.01

組別 例數 ALB（g/L） 血鈣（mmol/L） 血磷（mmol/L） iTPH（ng/L）治療開始時 6個月 治療開始時 6個月 治療開始時 6個月 治療開始時 6個月實驗組對照組P值47 49 41.4±4.6 40.6±4.2 0.650 44.6±6.7 42.0±4.8 0.230 2.45±0.23 2.50±0.33 0.470 2.52±0.20 2.47±0.31 0.280 1.83±0.48 1.97±4.10 0.430 1.26±0.35①②1.99±0.46 0.002 633.5±248.0 631.8±245.2 0.210 603.3±265.7 644.2±247.3 0.270

表3 兩組患者膳食攝入量比較

2 結果

2.1 兩組營養狀況比較

兩組患者均按研究要求完成透析和飲食日記。實驗組患者 INHD 6 個月后的 MAC 指標[（30.3±5.6）cm]大于治療開始時[（27.0±4.3）cm]，差異有統計學意義（P ＜ 0.05），且大于同期對照組[（27.1±4.7）cm]，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）；體質量、TSF、HGS較INHD治療前均有不同程度增加，差異均有統計學意義（均P＜0.05），但和同期對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組實驗室指標比較

實驗組6個月時ALB、血鈣均較治療開始時有所增高，iPTH則有所下降，但與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；實驗組6個月時血磷較治療開始時有所降低，差異有統計學意義（P＜0.05），且明顯低于同期對照組差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 兩組主觀綜合性營養評估結果比較

實驗組6個月末的SGA評分為（14.27±3.21）分，顯著低于治療開始時的（17.87±3.78）分，差異有統計學意義（P＜ 0.05），且與同期對照組的（16.75±3.53）分比較，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

2.4 兩組膳食攝入情況比較

實驗組患者熱量、蛋白質、脂肪、鈣、磷和鉀等的攝入量均有所增加，但與對照組比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。 見表3。

3 討論

20世紀60年代國外有學者[4]首次采用家庭INHD治療尿毒癥患者，至70年代，法國Tassin中心開展長時間血透模式，40年間已治療逾800例患者，血壓控制及10年生存率較好[5]。至21世紀，全世界已有多個透析中心開展了大型INHD研究。研究發現，8～10 h/次、3次/周的INHD可能為較合適的強化血透治療方式，不僅可提供足夠的透析劑量，改善透析效果，且可行性也較強，對患者生活影響較小[6]。近年來，越來越多報道關注INHD對改善患者營養狀況的貢獻[7]。

目前針對MHD患者營養評估的常見方法包括人體測量學、實驗室檢查、SGA及膳食攝入量調查等。SGA是目前MHD患者評估營養狀況的常用指標之一，經改良后的SGA法通過對患者體質量變化、消化道癥狀、飲食相關的功能障礙、合并癥、肌肉和脂肪的消耗、腹水及水腫等7個方面作綜合評定[8]，但因其半定量的缺點使其可靠性和準確性有限。而人體測量學指標應用體質量、上臂周徑、皮下脂肪厚度來對患者肌肉、脂肪含量做出評估，更為客觀，本研究更參考了TSF及HGS對患者進行營養狀態評定。在多種疾病中，HGS與營養狀態關系密切，多項研究表明HGS不受炎性反應和容量狀態的影響，可較好地反映肌肉蛋白質的儲存情況[9]，且Silva等[10]的研究稱，HGS是患者生存率、住院率、病死率的重要預測因子。本研究中，INHD患者6個月末的HGS較治療開始時有所增加，差異有統計學意義（P＜0.05），可見INHD后患者的營養狀況有所改善，但與同期對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可能與研究樣本量小及隨訪時間有限有關。

大量研究表明MHD患者因多種并發癥及缺乏專業飲食指導，存在營養物質攝入量不足的情況。在本研究中，收集到患者的膳食統計數據差別大，且呈非正態分布。實驗組患者6個月末的熱量、蛋白質、礦物質的攝入量均有不同程度的增加，其中磷的攝入量由1 079.4（677.9～1 533.0）mmol/L增至1 152.5（814.7～1 708.3）mmol/L，但血磷卻有顯著下降（P＜0.01），可見INHD患者中磷的清除有所增多，而血磷水平的升高是MHD患者死亡的獨立危險因素[11]。

另外，透析患者睡眠障礙非常多見，且與患者的死亡率相關，其中睡眠呼吸暫停綜合癥為重要因素[12]。有文獻報道，INHD可治療透析患者睡眠呼吸暫停綜合征，從而改善睡眠，提高生存率[13]。

綜上所述，INHD可改善透析患者的營養狀況及實驗室指標，減少飲食限制，改善患者生活質量，值得在臨床上推廣應用。

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