一氧化氮對早產兒肺功能的影響

黃柏枝 麥潤嬋

廣東省東莞市太平人民醫院，廣東東莞 523900

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是早產兒最常見的并發癥之一，在我國其發生率為5%～10%，呼吸道感染尤其是肺炎、支氣管炎是造成呼吸衰竭最常見的原因，早產兒死亡率為12.7%～20.8%[1]。國內外最近報道，吸入一氧化氮（inhaled nitric oxide，iNO）可治療足月和近足月新生兒持續低氧性呼吸衰竭和持續肺動脈高壓[2]，但有關吸入NO對早產兒因呼吸窘迫綜合征而導致的續低氧性呼吸衰竭的療效研究不多。筆者針對吸入NO對早產兒肺功能的影響進行臨床分析，現將材料總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料來自于2008年2月～2012年2月我院收治的NRDS早產兒60例，其中，男42例，女18例，早產兒出生時孕齡 24～34 周，出生體重均≥ 500 g，平均（1 615±570）g；排除先天性心血管畸形。出生后24 h內需應用表面活性物質或持續氣道正壓通氣（NCPAP）治療呼吸窘迫綜合征。按1∶1的比例將入選患兒隨機分為對照組[采用綜合治療、肺表面活性物質（PS）替代療法]和觀察組（采用iNO治療），每組各30例，兩組患兒性別、胎齡、體重等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 綜合治療 入院后均予保溫、監護、維持內環境穩定，選擇合適的抗生素防治感染，循環不良時用多巴胺或多巴酚丁胺維持心血管功能，維持水、電解質、酸堿平衡及營養支持治療等。

1.2.2 機械通氣 根據癥狀、實驗室指標及影像學結果確診后，酌情給予吸氧或者氣管插管下機械通氣。先予氣管插管，予氣囊面罩加壓給氧1～2 min后拔管，迅速連接NCPAP，初調參數設置為氧濃度40%，氧流量8 L/min，呼氣末正壓（PEEP）5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；觀察組：予常規機械通氣，初調參數為：吸氣峰壓（PIP）20 cm H2O，PEEP 5 cm H2O，呼吸頻率（RR） 40 次/min，吸氣時間（TI） 0.4 s，氧流量8 L/min。

1.2.3 肺表面活性物質替代療法 出生后30 min內在產房應用小劑量豬肺磷脂注射液100 mg/kg（意大利Chiesi Farmaceutici SpA公司提供）氣管內給藥，取仰臥位，首先清潔患兒呼吸道，藥物復溫至37℃并搖均，采用一次性注射器將藥物緩慢滴入氣管插管，用時3～5 min，同時氣囊正壓給氧，勻速拍擊胸部使藥物充分彌散，可根據病情需要用藥1～3 次，每次間隔 12 h。

1.2.4 NO吸入治療法 觀察組30例，在常規治療基礎上加用NO吸入治療，NO與機械通氣同步使用，吸入濃度從10×10-6開始，最高不超過 30×10-6，平均氣道壓力為（12.7±2.7）cm H2O，將NO氣體持續注入呼吸機的通氣環路的吸氣管中，并用NO監測儀監測患者氣道近端NO濃度。所有患兒均在CMV指令通氣情況下進行NO治療，開始吸入濃度為10×10-6，以后根據需要維持在（5～20）×10-6之間，療程 3～5 d。

1.2.5 NO濃度監測 采用Pulmono XⅡ型NO和NO2分析儀進行測定，使用前NO、NO2傳感器均進行零點及標準氣體（NO 為 84.7×10-6，NO2為 10.4×10-6）定標。 所需 NO 流量根據公式或根據需要達到的濃度進行調節，并顯示于監護儀上。流量計算公式如下：NO輸出流量=呼吸機流量/［（NO氣源濃度/所需吸入NO濃度）-1］。

1.3 觀察指標

臨床觀察每日患者一般情況、生命體征，監測在吸入NO前、后30～60 min及12～24 h動態觀察動脈血氧合情況變化，以氧合指數（PaO2/FiO2）、肺泡氣-動脈血氧分壓差[P（A-a）O2]為觀察指標，并動態作平均肺動脈血流速度（MPBFV）、心輸出量（CO）、血壓及心率的測定。

1.4 療效評定標準[3]

痊愈：極期過后無呼吸困難及合并肺炎，血氣分析正常在3周內完全恢復，無慢性肺疾病。好轉：有恢復期癥狀，病程＞3周，不能停吸氧氣，合并肺炎及慢性肺疾病。總有效率=［（痊愈+好轉）/總例數］×100%。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 16.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組30例早產兒，其中痊愈24例，好轉4例，死亡2例，總有效率93.33%；對照組30例早產兒痊愈16例，好轉5例，死亡9例，總有效率70.00%，兩組比較，差異有統計學意義（χ2=5.04，P ＜ 0.05）。

2.2 患兒肺功能及臨床體征改善情況

患兒吸入NO 5 min后PaO2明顯上升，上升值為11%～29%，30 min后肺動脈壓、PaO2/FiO2下降，MPBFV 顯著上升，差異均有高度統計學意義（均P＜0.01）。12～24 h后氧合持續穩定，吸入NO時NO2濃度監測均＜1×10-6。早產兒吸入NO前、后氧合狀態、肺血流、心輸出量及血壓變化見表1。

表1 患兒吸入NO前后氧合狀態、肺血流、心輸出量及血壓變化（±s）

表1 患兒吸入NO前后氧合狀態、肺血流、心輸出量及血壓變化（±s）

觀察時間 肺動脈壓（mm Hg）PaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）PaO2/FiO2（mm Hg）P（A-a）O2（mm Hg）MPBFV（cm/s）CO［mL/（kg·min）］HR（次/min）血壓（mm Hg）收縮壓 舒張壓NO吸入前NO吸入后30～60 min NO吸入后12～24 h F值P值42.0±13.4 21.4±7.6 14.3±3.1 3.38＜0.01 49.8±2.7 63.8±4.1 67.5±11.4 6.24＜0.01 48±7 49±8 46±5 1.73＞0.05 26±5 17±4 17±5 5.08＜0.01 246.0±40.0 140.1±23.0 127.0±25.0 4.12＜0.01 233±42 246±19 251±21 1.06＞0.05 137±12 135±11 132±14 1.98＞0.05 60.0±7.5 60.0±7.5 63.0±7.0 1.36＞0.05 37.5±7.5 37.5±3.5 40.0±7.0 1.24＞0.05

3 討論

國外有研究報道，在美國每年都有很多早產兒出生后他們的肺部發育不夠成熟，無法正常地將空氣吸入到血液當中以便氧氣能夠進入身體細胞[4]。美國每年大約有1萬名新出生的嬰兒患上肺部發育異常的疾病，這種有可能致命的疾病還會導致早產兒的大腦因供血不足而受損，解決這一問題的相關研究成果到目前為止一直很有限。自美國FDA 1999年批準新生兒一氧化氮吸入治療PPHN之后，我國于2000年在上海復旦大學附屬兒科醫院孫波教授的指導下，才開展普及該項技術，并逐漸在一流的新生兒重癥監護室（NICU）、兒科加強監護病房（PICU）、冠心病監護病室（CCU）中廣泛普及使用，并因此救治了大批新生兒持續肺動脈高壓（PPHN）患兒。有研究稱，NO這種化合物在心臟和血液循環系統中起著重要的作用[5]。其中由美國科羅拉多醫學院的一個研究小組建議，在早產兒出生后不久即讓其吸入NO，結果發現這對出生時體重≥1 000 g的早產兒有效，可使其患上肺部發育異常的可能性減半[6]。

新生兒NO吸入治療系統主要用于新生兒PPHN，重癥低氧性呼吸衰竭等新生兒呼吸危重疾病的救治。它是通過呼吸機管道，將NO氣體由呼吸道直接傳輸給患者，由于iNO是一種高選擇性的肺血管擴展劑，可以選擇性擴張肺動脈，在很短的時間內降低肺動脈壓力，減少心臟右向左分流，緩解持續的低氧血癥而挽救生命，同時不影響患兒的全身循環血壓，其有效治療濃度多在（10～20）×10-6之間，對人體安全有效[7-9]。新生兒呼吸衰竭患兒常伴有肺動脈高壓及肺內外分流，筆者在應用呼吸機的基礎上吸入一氧化氮，采用前后對照的方法進行前瞻性的研究，動態觀察肺內、外分流及氧合功能的變化[10-11]。本研究中觀察組總有效率為93.33%；對照組總有效率為70.00%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.04，P ＜ 0.05）；患兒吸入 NO 5 min后PaO2明顯上升，上升值為11%～29%，30 min后肺動脈壓、PaO2/FiO2下降，MPBFV顯著上升，差異均有高度統計學意義（P＜0.01）。12～24 h后氧合持續穩定，結果說明i-NO治療顯著改善早產兒肺功能，降低危重PPHN早產兒的病死率，得到良好的社會效益，為新生兒急救事業做出巨大貢獻。

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