河南省醫(yī)療服務(wù)供方支付制度改革試點(diǎn)滿意度分析

孫 楊 趙要軍 張 敏 謝雙保 吳 建 孟慶躍

1.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

3.河南省衛(wèi)生廳 河南鄭州 450003

4.鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 河南鄭州 450001

2003年我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐漸建立后，各個(gè)地區(qū)在不斷嘗試供方支付制度改革，截至2011年10月，已有80.1%的縣開展了新農(nóng)合支付制度改革。［1］隨著探索供方支付制度改革的地區(qū)不斷增多，對支付制度改革效果評價(jià)的研究也不斷增多，但目前的文獻(xiàn)主要探討醫(yī)療服務(wù)接受方(患者)對支付制度的滿意程度［2］，但對改革影響下各方滿意度分析的研究不多，僅有少數(shù)文獻(xiàn)涉及支付制度改革中其他幾個(gè)利益相關(guān)方，如在對云南祿豐縣按床日支付的改革評價(jià)中涉及了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的滿意度［3］;在對上海閔行區(qū)單病種定額支付的改革評價(jià)研究中，對醫(yī)務(wù)人員改革的知曉情況與依從度進(jìn)行了分析［4］。隨著新醫(yī)改的不斷深入，支付制度改革必然會更深層次地觸及醫(yī)療服務(wù)供方的利益，供方行為的變化會對患者以及第三方利益產(chǎn)生影響。因此，改革的各利益相關(guān)方的滿意度成為改革是否良性發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)。本文根據(jù)河南省開展醫(yī)療服務(wù)供方支付制度的實(shí)踐，評價(jià)改革實(shí)施中各方的滿意度，并探討實(shí)現(xiàn)各方滿意的路徑及決定因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于河南省開展支付制度改革試點(diǎn)的宜陽縣和武陟縣，每個(gè)縣選擇1家縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為調(diào)查對象，分別在相關(guān)機(jī)構(gòu)中選擇關(guān)鍵知情人員進(jìn)行訪談，并抽取一定數(shù)量的醫(yī)護(hù)人員和患者進(jìn)行調(diào)查。以定性資料為主，在縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇關(guān)鍵知情者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，并通過簡單隨機(jī)抽樣的方式抽取一定數(shù)量的住院患者進(jìn)行訪談(表1)。

表1 訪談人員抽樣情況(人)

醫(yī)護(hù)人員滿意度主要采用問卷調(diào)查方法收集數(shù)據(jù)，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽取醫(yī)護(hù)人員各15人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照具體人力資源情況抽取醫(yī)護(hù)人員各5～10人(表2)。

表2 醫(yī)護(hù)人員問卷調(diào)查樣本(人)

1.2 研究方法

選擇患者、醫(yī)療服務(wù)提供者(醫(yī)護(hù)人員和管理人員)以及新農(nóng)合基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等利益相關(guān)方，圍繞支付制度改革可能對核心利益所產(chǎn)生的影響，對改革中各方利益訴求、改革體驗(yàn)及其改善程度進(jìn)行分析，了解其對改革的滿意程度。

患者滿意度主要從就醫(yī)便利與費(fèi)用透明度、就醫(yī)質(zhì)量認(rèn)知和就醫(yī)費(fèi)用體驗(yàn)等方面進(jìn)行評價(jià);醫(yī)護(hù)人員滿意度主要從收入數(shù)量與結(jié)構(gòu)變化、收入期望、工作內(nèi)容與工作量變化、對新的結(jié)余分配機(jī)制認(rèn)知等方面進(jìn)行評價(jià)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員和新農(nóng)合基金管理人員滿意度，主要了解機(jī)構(gòu)在改革中的訴求、改革措施是否能更好地促進(jìn)機(jī)構(gòu)職能和管理效果的實(shí)現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 河南省供方支付制度改革的基本情況

河南省供方支付制度改革主要對住院服務(wù)實(shí)行以臨床路徑為質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的單病種定額付費(fèi)，并在一個(gè)病種下根據(jù)病情嚴(yán)重程度由輕至重設(shè)置A、B、C三個(gè)子組，A、B組實(shí)行談判定價(jià)，定額支付，C組實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，但C組病例數(shù)必須控制在所有按病種付費(fèi)管理患者數(shù)的10%以內(nèi)。

由表3可知，住院患者的疾病如果屬于按病種付費(fèi)的范圍，則會根據(jù)病情的嚴(yán)重程度被納入到具體的病種子組中。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照該病種子組的臨床路徑指導(dǎo)提供診療服務(wù)，接受機(jī)構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量核查員的監(jiān)督。除少數(shù)嚴(yán)重患者納入C組管理外，其他患者一旦納入病種管理，則只需按照事先已知的自付比例繳納住院費(fèi)用，不會產(chǎn)生其他自費(fèi)項(xiàng)目。患者出院后，剩余的費(fèi)用將由新農(nóng)合與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

表3 河南省供方支付制度改革的主要做法

單病種的定價(jià)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際提供服務(wù)成本之間的差額即為醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余，在改革中結(jié)余的分配權(quán)利下放到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)余一部分留在機(jī)構(gòu)層面，剩余分配到參與診療活動的醫(yī)生、護(hù)士、科室其他醫(yī)生以及質(zhì)量核查員手中，以此來促使醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變診療行為模式，減少不必要的診療服務(wù)，從而獲得合理結(jié)余。醫(yī)院在總體上按照新農(nóng)合管理辦公室的要求對病例的分組進(jìn)行控制，保證A、B和C組的病例在7∶2∶1以內(nèi)。醫(yī)護(hù)人員需要與患者加強(qiáng)溝通，保證所有符合單病種支付的病例都納入新的支付體系進(jìn)行管理。

新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年都需要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，以確定機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)行的單病種及其不同子組的定額收費(fèi)價(jià)格，并根據(jù)新農(nóng)合基金運(yùn)行情況以及上級新農(nóng)合補(bǔ)償政策，確定相應(yīng)的新農(nóng)合補(bǔ)償和自付比例。最后，新農(nóng)合管理辦公室通過總額預(yù)付下的單病種定額分組分類支付給具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.2 患者就醫(yī)滿意度

2.2.1 對就醫(yī)費(fèi)用透明度的態(tài)度

在原有支付制度下，患者先行墊付押金用于診療活動，出院時(shí)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合管理辦公室統(tǒng)一報(bào)銷。這樣的支付制度對于患者來說存在兩個(gè)問題:(1)對于先行墊付的總費(fèi)用沒有確切的概念，不知道需要籌資的押金數(shù)額，因此可能影響住院服務(wù)可及性;(2)對于最終住院費(fèi)用自付部分沒有明確的判斷，對能否負(fù)擔(dān)住院自付費(fèi)用缺乏明確信息。

實(shí)施支付制度改革后，患者在住院之初就能夠獲得所患疾病需要的總費(fèi)用(墊付押金)，以及出院最終自付的費(fèi)用(即通過新農(nóng)合報(bào)銷后可以取回的醫(yī)療費(fèi)用)，這在很大程度上減輕了患者住院時(shí)對費(fèi)用產(chǎn)生的心理壓力與負(fù)擔(dān)，同時(shí)，簡化了報(bào)銷程序，提高了住院服務(wù)可及性。絕大多數(shù)被訪談?wù)哒J(rèn)為支付方式改革使其看病就醫(yī)時(shí)，更加清楚就醫(yī)的費(fèi)用。宜陽縣一位每年冬天需要住院治療的哮喘病患者的女兒說，“以前來和老人看病，不知道能花多少錢，老是惦記著借錢交住院押金。這次來看病，知道交多少錢，挺明白，心里輕快”。

2.2.2 對醫(yī)療質(zhì)量的認(rèn)知

支付制度改革還要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床路徑對患者進(jìn)行診療服務(wù)，因此醫(yī)護(hù)人員需要與患者就病情進(jìn)行溝通。通過這一方式，患者普遍認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度有了進(jìn)一步改善。

對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，患者評價(jià)相對理性，認(rèn)為目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體診療能力相對較弱，縣級醫(yī)院能力相對較強(qiáng)，但與城市大醫(yī)院相比仍有較大差距。訪談中除個(gè)別受訪者對診療程序相對清楚外，大部分受訪者由于認(rèn)知水平有限，不能完全理解如何具體治療自己的疾病以及所用的藥物。武陟縣圪垱鄉(xiāng)衛(wèi)生院的一名腦缺血患者說:“已經(jīng)住院4天了，醫(yī)生說還要3天，該做什么檢查，護(hù)士都事先通知我們，但我們也不知道具體該用哪些藥物，反正就交給醫(yī)生治療”。

2.2.3 對醫(yī)療費(fèi)用的態(tài)度

目前河南省對于新農(nóng)合患者的補(bǔ)貼力度逐年增多，報(bào)銷比例持續(xù)提升，2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報(bào)銷比例達(dá)到90%，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%。絕大部分受訪患者對于住院服務(wù)費(fèi)用的滿意度較高，對于患者來說，單病種支付制度帶來的不僅是自付費(fèi)用的降低，更是就醫(yī)便利性的提升。在訪談中發(fā)現(xiàn)，少數(shù)受訪患者希望能夠提升機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的能力和質(zhì)量。宜陽縣三鄉(xiāng)衛(wèi)生院實(shí)施骨科手術(shù)的一位患者說:“住院之前醫(yī)生把費(fèi)用情況告訴我們了。總費(fèi)用是2 000元，新農(nóng)合給報(bào)銷1 710元，自己只需要支付290元，這個(gè)價(jià)格很好”。

2.3 醫(yī)護(hù)人員對支付制度改革的評價(jià)

2.3.1 對結(jié)余分配機(jī)制的評價(jià)

改革后，住院定額支付費(fèi)用與實(shí)際按項(xiàng)目付費(fèi)之間的結(jié)余部分可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行分配。而宜陽和武陟的不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對結(jié)余的分配方案也不盡相同。宜陽縣的醫(yī)護(hù)人員多數(shù)認(rèn)為結(jié)余分配機(jī)制合理，而武陟縣醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為分配機(jī)制不盡合理(表4)。

表4 醫(yī)務(wù)人員對結(jié)余分配機(jī)制的評價(jià)，n(%)

2.3.2 對收入水平變化的評價(jià)

宜陽縣和武陟縣醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為結(jié)余分配帶來收入結(jié)構(gòu)明顯變化的比例僅為20%左右，武陟縣的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為收入完全沒有提高的比例明顯高于宜陽縣，更多的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為收入水平雖然有所增加，但尚未達(dá)到明顯增加的層次(表5)。這在訪談中也得到了證實(shí)，宜陽縣人民醫(yī)院一位醫(yī)生談到，“現(xiàn)在實(shí)行的支付方式，我們的收入確實(shí)有所增加，所以我們對這項(xiàng)改革還是支持的，也希望改革能夠進(jìn)一步讓我們的收入顯著增加”。

表5 醫(yī)務(wù)人員對收入水平變化的評價(jià)，n(%)

2.3.3 對收入增加的期望

從表6可以看出，宜陽縣的醫(yī)生多數(shù)期望能夠增加500元左右的收入，而武陟縣的醫(yī)生則更傾向于增加500～1000元的收入。護(hù)士的收入增加期望與醫(yī)生相似。

表6 醫(yī)務(wù)人員對收入增加的期望，n(%)

2.3.4 對工作行為的認(rèn)知

在改革的初期階段，與患者進(jìn)行溝通是醫(yī)護(hù)人員的一項(xiàng)重要工作內(nèi)容。宜陽縣的醫(yī)護(hù)人員普遍認(rèn)為需要花費(fèi)更多的精力與患者溝通，使之明白具體的住院診療服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)質(zhì)量、住院墊付押金、自付金額之間的關(guān)系，使之愿意納入到分組分類的臨床路徑中來。

宜陽縣人民醫(yī)院的醫(yī)生談到:“原來只需要解釋病情，現(xiàn)在還需要解釋費(fèi)用的問題，關(guān)于費(fèi)用方面的溝通量增加了。關(guān)于(臨床)路徑的解釋，依然有少部分患者無法理解，這部分溝通的工作量比較大。患者也需要逐步接受的過程，需要全社會的宣傳和參與。實(shí)行分組分類以后，與原來實(shí)施診療行為的差別還是挺大的，需要進(jìn)一步熟悉，現(xiàn)在需要在電腦上面走，感覺會增加工作量，熟悉后會好一些”。

但一位護(hù)理人員談到，“現(xiàn)在工作更加程序化，醫(yī)生的醫(yī)囑出來的更快，操作有一定程度的簡化，在處理醫(yī)囑這一塊，工作量是簡化了;同時(shí)由于診療過程以及費(fèi)用情況的透明化，給護(hù)理人員減少了大量的催繳費(fèi)用的工作量，這部分工作的減少也很明顯”。

2.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員對改革的評價(jià)

一是供方支付制度改革直接改變了管理者對機(jī)構(gòu)發(fā)展路徑的認(rèn)識。管理者意識到針對機(jī)構(gòu)需要進(jìn)行更為精細(xì)化的管理，在成本控制上挖掘潛力，可能將比簡單擴(kuò)張的外延式發(fā)展更有前景。宜陽縣人民醫(yī)院的管理人員坦承:“現(xiàn)在對藥品的態(tài)度已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)變，現(xiàn)在就覺得藥價(jià)還不夠低。我們自己找供應(yīng)商談價(jià)格，一律要求在省招標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上再降一部分，否則我們不會購買這些藥。目前藥品供應(yīng)商也都還是接受我們提出的價(jià)格，沒有說就不賣給我們了”。

二是改革帶來的精細(xì)化和信息化管理手段推動了機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行管理。宜陽縣人民醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了住院病歷電子化管理，通過專門的信息系統(tǒng)對臨床路徑的遵守情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，運(yùn)用信息和計(jì)算機(jī)手段實(shí)施內(nèi)部監(jiān)督，保障管理效果。宜陽縣人民醫(yī)院的管理人員在談到臨床路徑電子病案系統(tǒng)時(shí)表示:“現(xiàn)在醫(yī)生所有的醫(yī)囑都在電腦上開，然后打印出來由護(hù)士執(zhí)行。我們可以實(shí)時(shí)的監(jiān)測到科室和患者情況，以往則需要手工統(tǒng)計(jì)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力”。

三是改革直接帶來醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他利益相關(guān)團(tuán)體關(guān)系的改善。管理者認(rèn)為改革措施顯著改善了機(jī)構(gòu)與患者以及與新農(nóng)合經(jīng)辦部門的關(guān)系，而且這一結(jié)果也是鼓舞醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員貫徹改革措施的動力之一。宜陽縣人民醫(yī)院院長說:“要說感受最深的還是醫(yī)患關(guān)系的緩解。從開展了支付制度的改革以后，住院患者納入到病種進(jìn)行管理，醫(yī)療糾紛不能說完全沒有，但與改革前還是能夠形成鮮明的對比。我覺得主要還是溝通的問題，我們下了大力氣讓醫(yī)生、護(hù)士與患者進(jìn)行溝通，可能這些對緩解醫(yī)患矛盾有作用”。宜陽縣人民醫(yī)院參與價(jià)格談判的管理人員談到:以前說實(shí)話我們(與合管辦)關(guān)系并不融洽，總在相互提防對方。現(xiàn)在大家都敞開了說亮話，我們多少成本都有測算，最終價(jià)格都是談判出來的，大家都能接受，實(shí)在運(yùn)行不了的我們也會和新農(nóng)合協(xié)商調(diào)整，新農(nóng)合也顯得比原來更加容易溝通。

2.5 新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對改革的評價(jià)

改革之前，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)議價(jià)能力比較差，其角色主要是報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用，在費(fèi)用控制上缺乏抓手，發(fā)揮的實(shí)際作用與機(jī)構(gòu)的目標(biāo)和職能訴求差異較大。支付制度改革給縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供了一個(gè)很好的契機(jī)，使得新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的目標(biāo)和職能訴求得以實(shí)現(xiàn)，體現(xiàn)在兩個(gè)方面:

首先，改革轉(zhuǎn)變了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的角色。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開始嘗試作為實(shí)質(zhì)上的服務(wù)購買者，通過價(jià)格談判與制定，增強(qiáng)了其作為買方力量的話語權(quán)。

其次，支付制度的改革使得新農(nóng)合基金實(shí)施精細(xì)化的管理。這有利于新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)基金收支平衡，保障基金運(yùn)行安全，同時(shí)更好的發(fā)揮新農(nóng)合保險(xiǎn)基金的醫(yī)療共濟(jì)功能。宜陽縣新農(nóng)合經(jīng)辦人員談到:“現(xiàn)在有希望利用實(shí)際的數(shù)據(jù)來對新農(nóng)合資金的使用進(jìn)行預(yù)算，可以實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合的精細(xì)化管理。正在設(shè)想按病種付費(fèi)的病人未來可以在補(bǔ)償比例上再提高幾個(gè)百分點(diǎn)。改革的管理工作量與傳統(tǒng)管理相比不增反減，由于嚴(yán)格的機(jī)構(gòu)內(nèi)部對病例分組的審核制度，新農(nóng)合現(xiàn)在一般不審核A路徑病歷，抽查也不是考核是否過度治療，而是看是否有偷工減料的行為，抽查的內(nèi)容與以往有方向性的本質(zhì)區(qū)別，現(xiàn)在對C路徑抽查相當(dāng)一部分，甚至是全部檢查，比以往工作量要輕”。

武陟縣衛(wèi)生局官員談到:“改革目標(biāo)就是實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從對基金的事后監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑氨O(jiān)管與同步監(jiān)管。配合政府部門設(shè)置好基金運(yùn)行的游戲規(guī)則，讓大家按照規(guī)則來進(jìn)行活動”。

3 討論

3.1 河南省供方支付制度改革實(shí)踐的滿意度評價(jià)

3.1.1 總體評價(jià)

河南省的改革實(shí)踐實(shí)現(xiàn)了各利益相關(guān)方的激勵(lì)相容，現(xiàn)階段各方對改革所產(chǎn)生的影響均表現(xiàn)出初步的滿意。一是患者方面，對于改革措施所帶來的就醫(yī)便捷性提升以及費(fèi)用情況感覺滿意，對就醫(yī)過程中與醫(yī)護(hù)人員的溝通增加感受十分明顯，但對服務(wù)質(zhì)量缺乏切身的直接認(rèn)識。二是醫(yī)護(hù)人員方面，對于新的支付方式下的結(jié)余分配機(jī)制表示滿意，對收入數(shù)量的增加也有所感知。三是醫(yī)院管理者方面，在支付制度改革中認(rèn)識到醫(yī)院以成本節(jié)約型為發(fā)展道路會有更大的發(fā)展空間，隨之而來的精細(xì)化管理以及與其他各方關(guān)系的改善使得管理者滿意度提升明顯。最后，改革使新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變了以往被動運(yùn)行的模式，增強(qiáng)其話語權(quán)，使其機(jī)構(gòu)目的和職能目標(biāo)初步得到實(shí)現(xiàn)，其滿意度也得到體現(xiàn)。

3.1.2 實(shí)現(xiàn)各方滿意的原因

供方支付制度改革之所以能夠使改革各方均初步滿意，原因在于醫(yī)療服務(wù)提供行為的變化，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員對改革的依從性較好，能夠積極參與到改革中來。相關(guān)支付制度的研究已經(jīng)明確指出，支付方式的變化必然激勵(lì)供方行為隨之變化，而合理的支付制度設(shè)計(jì)與激勵(lì)水平成為影響供方行為的關(guān)鍵。［5-7］

國內(nèi)很多地區(qū)開展的支付制度改革，由于片面追求單一改革目標(biāo)，沒有給予醫(yī)護(hù)人員有效的激勵(lì)，導(dǎo)致支付制度改革難以推進(jìn)。河南省的供方支付制度改革也經(jīng)歷了相同的過程。最初的試點(diǎn)縣采取單病種限價(jià)，力求控制費(fèi)用的快速增長，但改革后被推行者認(rèn)為并沒有獲得實(shí)質(zhì)的效果。此后逐步采用單病種定額支付的方式，但依然沒有取得明顯效果。最后，改革設(shè)計(jì)者認(rèn)識到需要通過系統(tǒng)改革，提高各方參與改革的依從性，特別是解決了供方的激勵(lì)問題，才達(dá)到了促進(jìn)質(zhì)量、控制費(fèi)用不合理增長的目標(biāo)，得到各方的認(rèn)可和滿意。

3.1.3 問題與建議

一般認(rèn)為，支付制度改革中價(jià)格制定不合理、補(bǔ)償數(shù)量不足是阻礙改革取得進(jìn)展的兩個(gè)核心因素［8］，河南省的支付制度改革實(shí)踐(包括分組分類定額支付、價(jià)格談判等)為解決以上兩個(gè)問題提供了思路。

在目前的激勵(lì)水平下，新的分配方式所帶來的收入增加量尚未達(dá)到醫(yī)護(hù)人員的心理預(yù)期，這是后續(xù)改革中需要注意的一個(gè)問題。對供方利益的尊重和重視為改革爭取了進(jìn)一步發(fā)展的空間，醫(yī)護(hù)人員對于新的支付制度運(yùn)行還在逐步適應(yīng)。在醫(yī)護(hù)人員適應(yīng)改革以后，目前的改革措施和激勵(lì)水平是否合理，能否持續(xù)調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的積極性，需要對改革進(jìn)行持續(xù)的跟蹤和分析。供方支付制度改革是一項(xiàng)綜合工作，所期望實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)是復(fù)合的，因此改革過程中需要考慮的因素也是多樣的，但對服務(wù)提供方的激勵(lì)必須得到重視。此外，在預(yù)付制支付方式的激勵(lì)下醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在下降的風(fēng)險(xiǎn)［9］，因此，需要重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升，提高患者就醫(yī)滿意度。

3.2 河南省供方支付制度改革的現(xiàn)實(shí)意義

為了達(dá)到目標(biāo)，改革經(jīng)常會犧牲一些相關(guān)方的利益，從而導(dǎo)致改革難以推進(jìn)，這是很多改革措施效果不顯著、無法持續(xù)甚至失敗的一個(gè)重要原因。［10］隨著醫(yī)改的不斷深入，如何切實(shí)落實(shí)改革政策和措施，同時(shí)不以犧牲改革參與者的利益為代價(jià)，尋求改革中各方滿意的平衡點(diǎn)與路徑，河南省供方支付制度改革實(shí)踐提供了一個(gè)較為成功的案例。雖然各地所采取的模式和方法不同，但大都是在保證改革目標(biāo)的前提下，認(rèn)識和尊重改革涉及的各方利益訴求，并針對性地設(shè)計(jì)合理、有效和穩(wěn)定的激勵(lì)機(jī)制來推進(jìn)改革。

這一方式可以為其它地區(qū)提供一些借鑒:應(yīng)科學(xué)預(yù)見改革措施對各方利益帶來的主要影響，并系統(tǒng)的設(shè)計(jì)改革措施使得改革中各方利益相容。具體包含以下幾個(gè)方面:(1)對改革涉及各個(gè)利益相關(guān)方利益訴求的分析，這是尋求各方滿意的基礎(chǔ);(2)從改革的目的出發(fā)，判斷改革措施可能會對各方利益所產(chǎn)生的影響;(3)圍繞各方訴求，設(shè)計(jì)系統(tǒng)的改革措施，使得改革在向著目標(biāo)推進(jìn)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)各方利益相容;(4)不斷監(jiān)測改革措施的實(shí)施和推進(jìn)，及時(shí)調(diào)整改革措施，保證改革的穩(wěn)步發(fā)展和改革參與方的持續(xù)相容。

3.3 本研究的局限性

本研究主要采用定性研究方法，對河南的改革實(shí)踐中各方滿意度進(jìn)行評價(jià)，由于研究設(shè)計(jì)與具體執(zhí)行的局限性，未能通過定量資料驗(yàn)證研究結(jié)論，需要在后續(xù)的工作中進(jìn)一步跟蹤開展。

［1］宋大平，張立強(qiáng)，任靜，等．新農(nóng)合供方支付方式改革現(xiàn)狀分析［J］．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012(3):14-18．

［2］姜楓，張榮欣，楊曉娜，等．河南省新農(nóng)合不同支付方式參合農(nóng)民滿意度調(diào)查［J］．衛(wèi)生軟科學(xué)，2012，26(1):12-14．

［3］朱兆芳，王祿生，李潤萍．云南省祿豐縣新農(nóng)合住院按床日付費(fèi)支付方式主要做法和效果評價(jià)［J］．中國衛(wèi)生政策研究，2011，4(1):32-37．

［4］陳棟．上海市閔行區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療按病種定額付費(fèi)的實(shí)施效果研究［D］．上海:復(fù)旦大學(xué)，2009．

［5］Cheng S H，Chen C C，Tsai S L．The impacts of DRG-based payments on health care provider behaviors under a universal coverage system:A population-based study［J］．Health Policy，2012，107(2-3):202-208．

［6］Ellis R P，McGuire T G．Hospital response to prospective payment:Moral hazard，selection，and practice-style effects［J］． Journal of Health Economics，1996，15(3):257-277．

［7］Hennig-Schmidt H，Selten R，Wiesen D．How payment systems affect physicians’provision behaviour—An experimental investigation［J］．Journal of Health Economics，2011，30(4):637-646．

［8］陳小娟，陳家應(yīng)．新農(nóng)合住院支付方式改革現(xiàn)狀及問題分析［J］．中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(2):44-48．

［9］蔡江南．論醫(yī)療支付方式的改革［J］．中國社會保障，2011(12):72-74．

［10］陳家應(yīng)．新農(nóng)合支付制度改革應(yīng)注意的幾個(gè)問題［J］．中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(5):35-40．